白彩萍 孙瑞丽通讯作者 李丽英 武旭花 李晓亮
山西中医药大学附属医院 山西太原 030024
摘要目的：观察协同护理联合辨证施护在早期糖尿病足的应用效果。方法：将80例早期糖尿病足患者随机分为观察组和对照组，观察组给予协同护理联合辨证施护的模式进行护理，对照组给予常规责任制整体护理，观察周期为6个月。分别观察两组患者干预前后自我护理能力、自我管理行为及生存质量，比较两组护理效果。结果：两组患者自我护理能力、自我管理行为及生存质量出院时与入院时比较差异均有统计学意义（P﹤0.05）；两组患者出院后自我护理能力维持时间比较差异有统计学意义（P﹤0.05）,观察组较对照组自我护理能力维持时间更长。结论：协同护理联合辨证施护能使患者保持长时间的自护技能，延缓了糖尿病足溃疡的发生，提高了早期糖尿病足患者生活质量，护理效果优于常规责任制整体护理。
关键词协同护理；辨证施护；早期糖尿病足；联合护理；自护技能
Keywords collaborative nursing；dialectical nursing；early diabetic foot；combined nursing；self-care skills
目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。2020年11月26日，中华医学会糖尿病学分会第二十四次全国学术会议（CDS2020）上发布的《中国2项糖尿病防治指南》（2020版）显示：根据最新的流调数据，依WTO诊断标准，我国糖尿病患病率上升至11.2﹪。糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，是糖尿病致残致死的主要原因。但糖尿病足可防可控，对早期糖尿病足患者及家属进行健康护理宣教，提高其自护能力，可有效延缓及避免发生糖尿病足溃疡。现临床护理模式为责任制整体护理，对患者的自护知识和自护技能强化效果不理想。采用协同护理联合辨证施护的护理模式应用于早期糖尿病足患者的治疗中，能有效提高糖尿病足患者及家属的自护知识及自护技能，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2019年7月—2020年7月在我院内分泌科和周围血管疮疡科住院的(Wagner0-1级)，中医辨证气虚血瘀证的糖尿病足患者共80例，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例。两组患者在年龄、性别、Wagner分级等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 糖尿病的西医诊断标准(参照国际通用的诊断标准和分类是WHO(1999)标准)；糖尿病足的西医诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定的中国糖尿病足防治指南(2019版)。
1.2.2 中医诊断标准 参照2011年中华中医药学会制定的糖尿病中医防治指南糖尿病足
1.2.3 纳入标准 ①符合糖尿病足西医诊断标准；②符合Wagner分级（0-1级）糖尿病足患者；③符合中医辨证（气虚血瘀）标准的糖尿病足患者；④年龄40-70岁男女患者；⑤愿意接受采用两种护理措施者；⑥了解本研究并同意参加的患者。
1.2.4 排除标准 ①T1DM、妊娠期或哺乳期妇女；②40岁以下，70岁以上；③合并有心脑血管、肝肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病；④有认知及精神障碍，患有严重的听觉或视觉障碍导致无法正常交流者；⑤既往有下肢血管外科手术病史或截肢病史的；⑥中医辨证有明显兼夹证候和病证者；⑦抗拒参加调查研究的患者；⑧不会使用智能手机者。
1.3 方法
1.3.1 对照组采用责任制整体护理
责护为患者健康宣教的唯一成员，对患者实施常规治疗和健康宣教，宣教内容包括饮食、运动、用药等糖尿病足防护宣教手册内的护理常规知识；宣教形式以口头宣讲为主；对患者家属参与糖尿病足相关知识教育不做硬性要求；不考核患者自护技能和知识的掌握情况；出院后随访工作同观察组。
1.3.2 观察组采用协同护理联合辨证施护
1.3.2.1 成立由多学科组建的协同护理健康宣教小组
成员以内分泌科、糖尿病足专科护士为主体，包含有内分泌、周围血管病科及皮肤科医师、糖尿病专科护士、周围血管病科专科护士、创面治疗师、心理治疗师、营养师。由糖尿病科及周围血管病科护士长担任组长。前期定期对小组成员进行协同护理健康宣教工作专项培训，制定协同护理健康宣教内容及标准；小组各成员职责及应急救治流程。
1.3.2.2 制定宣教方案
主宣教护理人员根据患者刚入院时4种量表信息：患者基本情况调查表、糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)、自我护理能力测定量表(ESCA)、糖尿病生存质量特异性量表(DSQL)，评估患者糖尿病和糖尿病足自护知识和自护技能了解程度，结合患者病情提出护理健康宣教方案及面对的问题，小组成员根据专业不同给予专业解答指导，确保对患者的健康护理方案成熟完整。
1.3.2.3 确立宣教对象
宣教对象包括患者和家属。宣教形式采用集体宣教结合一对二单独示范宣教形式，编写患者版图文式宣教手册及视频宣教。根据患者的认知情况和糖尿病足发生发展的关联性系统研究后编制一本糖尿病足防护手册。手册图文并茂、通俗易懂，同时制作有声宣教视频在病房播放，特别强调患者家属参与接受糖尿病足的健康宣教知识，不但能帮助和配合患者完成糖尿病足的自护技能，也能使患者感受到来自家人的支持和正向能量，提高其遵医性[1]，更利于宣教内容的传播。
1.3.2.4 具体宣教内容
合理膳食是控制糖尿病发展的核心；踝泵运动、伯格式运动、八段锦运动方式的坚持；自我血糖监测的方法；应对高血糖或低血糖的措施；15项足部自我保健技能；足部护理操作示范与反示范；鞋袜选择指导；胰岛素的注射部位和技巧；服药的时间和剂量；自我管理技能；保持积极健康的心态；危险因素及并发症风险因素的把控。
1.3.2.5 护理效果考核
考核患者和家属自护知识和技能掌握情况：由护士长担任的组长观察分析护理宣教人员的宣教过程，利用晨晚间护理抽查患者和家属自护知识和自护技能，及时跟踪评价，不断加以纠正和完善，确保患者和家属已完全掌握糖尿病足的自护知识和自护技能。
1.3.2.6 中医辨证施护
以中医理论为指导，根据舌、脉、证、二便等辨证施护，气虚血瘀证宜进食益气活血之品，如山药、西洋参、枸杞、生黄芪、山楂等；肢体麻木疼痛影响睡眠时按摩三阴交、神门、内关、百会等穴位以助眠安神；情志抑郁或烦躁不安者按摩太冲、行间等穴以疏肝理气；按摩足三里、气海等穴以补气；患足溃疡表浅者，无感染征象，外用中医自制愈冰散或生肌玉红纱条外敷。利用中医院中医强项优势，指导患者进行穴位按摩、耳穴埋豆、中药足浴熏洗、中药外敷、艾灸等中医外治法，中医护理“简、便、易、廉”[2]，不受器材设备、时间、地点诸多因素限制，有利于患者出院后继续遵照执行，提高生活质量。
1.4 观察指标
两组患者护理宣教前后及出院后4周、12周、 24周SDSCA量表、ESCA量表、DSQL量表比较。
由Toobert等[3]设计修订，万巧琴等[4]翻译的 SDSCA 量表，共11个条目，内容包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药5个方面，每个条目按照0-7分积分，满分77分。得分越高，说明自我管理行为状况越好。量表总体Cronbach＇s α系数为0.84，重测信度为0.71； 由Kearny和Fleischer编制的ESCA量表[5],包含43个条目，分为自我概念、自我护理责任感、自我护理知识和自我护理技能四个维度。采用5分评价法，以总分反映患者的自我护理能力，得分越高说明自护能力越强。重测信度为0.77.Cronbach,s ∝系数0.86-0.92； DSQL量表由周凤琼等[6]编制，该量表包括四个维度：生理领域、心理／精神领域、社会关系领域和治疗领域，共27个条目，各个条目按Likert5级法进行计分，量表总得分范围27-135分，总得分越高，表明生存质量越差。量表总体Cronbach＇s α系数为0.95，重测信度0.84。总分≧80分表示生存质量降低，40-80分之间为中等，≦40分表示生存质量较高[7]。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，进行t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者护理宣教前后SDSCA量表、ESCA量表、DSQL量表三种量表比较
两组患者入院时的自我管理行为、自我护理能力及生存质量情况比较差异无统计学意义（P﹥0.05）,护理宣教后两组患者的自我管理行为、自我护理能力及糖尿病生存质量均较宣教前显著提高，且观察组效果优于对照组，差异存在统计学意义（P﹤0.05）,详见表1
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2.2 两组患者出院后4周、12周、24周SDSCA量表、ESCA量表、DSQL量表三种量表比较
出院后由主宣教护理人员通过打电话、微信等方式，依照三种量表内容询问患者和家属，了解自我护理能力。两组患者出院后自我护理能力、自我管理能力、糖尿病生存质量均较出院时有所波动，观察组患者较对照组患者自我护理能力维持时间长，差异存在统计学意义（P﹤0.05）,详见表2
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3讨论
糖尿病足属于糖尿病最为严重的并发症之一，常导致患者反复住院，病程长，经济负担重，生活自理能力下降甚至引起坏疽，是糖尿病患者致残、致死的主要原因[8]。早期糖尿病足患者因未发生足溃疡或仅出现周围神经病变和周围血管病变，大多不会引起患者重视。这从临床糖尿病足就诊患者中就可以看出，很多糖尿病患者足部发生溃疡后才来就诊，且缺乏足部的护理保健知识及自护技能。祖国医学强调治未病，重视“未病先防、既病防变”[9]。糖尿病足的预防胜于治疗，系统且强化护理健康教育能降低糖尿病足溃疡的发生率、复发率和截肢率[10]。最新版的中国糖尿病足防治指南（2019版）指示[11]：早期筛查并矫正糖尿病足病危险因素对避免及延缓糖尿病足的发生具有关键作用。提高了糖尿病足的预防地位及重要性，对糖尿病足的护理提出更高要求。
临床上现运行的责任制整体护理，以责任护士为主力军。责护对患者的护理仅限于灌输式教育，患者被动接受护理过程及护理知识，健康教育效果常不理想。存在的不足之处有：护理宣教主体单一，仅以责护为主；宣教内容知识不全面，仅包含有护理涉及的相关知识；宣教对象只强调患者参与；对患者自护知识和技能掌握情况不做考核评价。
由Lott等[12]最早提出协同护理概念：两个或两个以上学科合作，给予患者或家属独特的技能指导和知识宣教，以帮助其处理各类健康问题[13]。目标是让患者及家属最大限度地参与护理活动中，强化或提高患者和家属的自我护理能力。国内外多部临床实践指南[14-15]推荐，组建多学科团队，明确各学科专业人员的职责和相互关系，发挥各专科人员在患者照护中的优势，形成规范化、标准化的实施方案和操作流程，可有效改善临床照护质量及患者健康。辨证施护是祖国医学在整体观念、辨证施治的理论指导下对疾病的一种特殊研究和护理方法。它注重人、病、证三者之间的关系，是中医护理精华，是指导中医临床护理的基本原则。中医辨证施护能够拉近护患关系，较常规护理能提高患者依从性[16]。
本研究中，通过对两组早期糖尿病足患者护理宣教后其自我管理、自我护理能力及糖尿病的生存质量均较宣教前提高，且观察组效果优于对照组；出院后通过随访，观察组患者的自我管理行为及自我护理能力能持续保持高分值，对照组相对应的两项略有波动但总体都较入院时好，观察组维持时间更长；糖尿病生存质量特异性量表显示两组患者出院后4周、12周、24周对比无差异，分析可能是护理宣教内容侧重糖尿病自我健康管理知识及足部护理技能，对患者的时性社会关系及周围环境适应状态的内容涉及少的原因。
综上所述，协同护理联合辨证施护应用于早期糖尿病足患者，能提高患者治疗依从性及自护能力，使患者能真正认识到自护能力的提高和疾病的健康管理对疾病的控制和发展的重要性。此护理模式因更有针对性、灵活性、指导性，能为患者构建连续、动态、专业及人性化的护理服务，所以适合在很多慢性疾病中推广运用。
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基金项目：山西中医药大学科技创新能力培育计划，编号：2019PY-076
通讯作者：孙瑞丽Email:598846681@qq.com