姚俊丽1，高志强2，陈黎1，孔令万1，黄勋1
1 上海市宝山区中西医结合医院，上海市 201900；
2 上海市宝山区仁和医院，上海市 200431
摘要：针对小儿慢性咳嗽的病因病机特点，结合病案及临床体会，阐述我院自制制剂芪风健中口服液联合耳穴揿针在治疗小儿慢性咳嗽中的运用。通过分析认为切合病因病机，运用内服益气温阳，补肾健脾，外用耳穴止咳平喘，针药结合，内外同治，在治疗小儿慢性咳嗽中取得一定的临床疗效。
关键词：针药结合;揿针;中药制剂;小儿慢性咳嗽
中图分类号：R272.6
*基金项目：
1.上海市宝山区青年医学人才培养项目（bswsyq-2017-A04）
2.宝山区医学特色专科和社区项目（BSZK-2018-A13）
3.宝山区名中医传承工作室建设项目（BSMZYGZS-201906）
正文：
慢性咳嗽是儿科门诊最常见的呼吸道临床症状之一，这类患儿咳嗽症状持续>4周以上，常以咳嗽为主要或唯一表现，但是肺部X线片却往往未见明显异常。由于小儿特定的生理病理特点，儿童的慢性咳嗽疾病原因在各个年龄层都略有不同，其中在进入学龄期的小朋友当中，由于自身免疫力的增强，呼吸道感染的情况有明显的减少，这个时期上气道咳嗽综合征和咳嗽变异型哮喘则成为小儿慢性咳嗽的主要原因。笔者先后师从宝山区名老中医杜昌华及上海市名老中医程家正，研习海派儿科，在治疗慢性咳嗽上主张温补扶正顾及阳气，临床运用本院自制制剂芪风健中口服液温补肺肾，结合耳穴喘点揿针止咳平喘，针药结合，内外同治，治疗小儿慢性咳嗽取得良好的临床疗效。
1.验案
1.1 患儿，男，9岁，因“咳嗽2月余”就诊。患儿近两月时有清嗓样咳嗽，早起尤甚，偶可咯吐黏痰，伴有鼻塞，浊涕，曾于外院就诊，多次服用头孢等抗生素及清热祛痰类中药制剂，疗效欠佳，遂来我处就诊。诊见患儿体型偏胖，面色恍白，平素易盗汗，纳可，大便易溏，舌质淡苔白腻润滑，脉细滑。查体：咽淡，扁桃体II度肿大，咽后壁可见有脓性分泌物黏附，鼻腔黏膜肿胀，两肺呼吸音清。检查： 肺部X片未见明显异常，鼻窦平片示双侧筛窦副鼻窦炎，鼻咽顶后壁软组织增厚。中医诊断：慢性咳嗽（脾肺气虚证），鼻渊。西医诊断：上气道咳嗽综合征。治疗：口服中药制剂芪风健中口服液，一次一支，一日三次；外用耳穴喘点揿针，一次一侧耳穴，双侧耳交替进行，每次埋针3天，一周2次，埋针期间保持局部皮肤干燥。疗程4周。患儿治疗一周后鼻塞及咽后壁的脓性分泌物减少，晨起咳嗽减轻，汗出减少。继续治疗二周后家属述患儿咳嗽和鼻塞、多涕、多好等症状较前缓解明显，咽后壁的脓性分泌物明显减少。继续巩固治疗，疗程结束时患儿诸症好，面色较前红润，纳佳，二便调。遂嘱患儿避风寒，慎饮食，随访3个月，患儿咳嗽未见复发 。
小结：小儿鼻窦炎急性发作多因外邪致犯肺，肺气郁而化热化火上攻肺窍致使酿成脓涕。久而加之小儿素体阳虚，多食苦寒药味，致使清阳不升，气虚不化，易生痰饮，久而成瘀，使得鼻窦炎反复不愈进而出现上气道综合征的症状，即使表现有湿热之表证也可大胆使用温阳益气之法。芪风健中口服液中不仅有黄芪、党参、桂枝、干姜等补气健脾温阳，仙灵脾取肺脾肾同治之法温补，更有当归、升麻起升阳、化瘀之效，配合耳穴揿针用于治疗小儿鼻窦炎引起的脾肺气虚型上气道综合征疗效显著。
1.2 患儿，男，5岁，因“咳嗽反复发作三月余”就诊。患儿三个月前因“不慎受凉”出现咳嗽、咯痰，于外院就诊服用头孢，止咳化痰等药物后咳嗽稍有减轻，但仍反复出现晨起及夜间咳嗽加剧，或是受风受寒后咳嗽阵作，经多次口服头孢、阿奇霉素未见明显改善，支气管且胸片未见异常，一周前改服盐酸丙卡特罗后症状略有缓解，家属欲寻求进一步中医治疗，遂来我处就诊。诊见患儿形体消瘦，面色萎黄，日间如常未见咳嗽，少涕，无明显鼻塞症状，家属述患儿此次发病以来晨起及夜间咳嗽连作，干咳少痰，平素易感，纳差，多汗，二便尚调。舌质淡苔白腻，脉细。追问病史，患儿有湿疹病史，母亲幼时有支气管哮喘病史。查体：咽淡，扁桃体I-II度肿大，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，呼气未延长。检查：血常规：白细胞7.56×109/L，淋巴细胞比48.7%,中性细胞比42.5%，CRP0.50mg/L，血清淀粉样蛋白A5.00 mg/L。胸片（外院）：未见明显异常。呼气一氧化氮测定：NO浓度值10ppb。
中医诊断：慢性咳嗽（脾肺气虚证），西医诊断：咳嗽变异性哮喘。治疗：口服中药制剂芪风健中口服液，一次一支，一日三次；外用耳穴喘点揿针，一次一侧耳穴，双侧耳交替进行，每次埋针3天，一周2次，埋针期间保持局部皮肤干燥。疗程4周。服药一周后，患儿渐停用盐酸丙卡特罗，晨起咳嗽略有减少，夜间汗出好转，胃纳渐馨。两周后患儿夜间咳嗽症状消失，晨起咳嗽明显减少，盗汗少，胃纳可，二便调。四周疗程结束后家属述患儿诸症好，偶有遇冷后咳嗽，旋即缓解，夜寐安，纳佳，二便调。遂继服一个疗程后停药，随访3个月，咳嗽未有复发。
小结：小儿咳嗽变异性哮喘的诊治一直是儿科重点难点，临床治疗不应见咳止咳，需重视小儿咳嗽变异性哮喘疾病的转归，辨证施治，小儿肺、脾、肾三脏的调理至关重要。咳嗽变异性哮喘虚证患儿咳久必虚，脾虚阳虚是其反复发作的根本，病理产物之风、痰、瘀当以温补阳气法治疗为主，阳气振则风、痰、瘀自消[1]。该患儿长期服用抗生素及清热止咳等药物，表现出脾虚症状,其出现的连咳阵作，状似痉急，实为脾虚气机不畅，阳气不足而内郁寒湿之气，痰饮与瘀相互搏结，外受风寒之邪，内生肝风所致，此时温阳健脾补土，土旺金生则咳自愈。
2. 体会
慢性咳嗽是当下医学临床与研究的热点与难点，而小儿慢性咳嗽更是小儿呼吸系统最常见也是最为恼人的症状之一，过往由于临床对其认识不足，以及在诊断上存在诸多难点，使很多非感染性的慢性咳嗽患儿被误诊为“上呼吸道感染”“支气管炎”，甚至是“肺炎”，并大量的使用抗生素治疗，但却疗效不显，使得家长焦虑，患儿的健康和学习也受到影响，并造成社会一定的经济负担。
中医辨证思路对小儿慢性咳嗽在疾病的诊断与治疗上有其独特的方法与优势。古书有云 “久咳不已，则三焦受之”，“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也”，故而可知小儿慢性咳嗽的病位主要在肺，结合小儿生理病理特点及中医各家的论述[2]可知虚者以肺脾肾不足最为多见。然，由于某些苦寒清肺之中药药剂治疗某些急性咳嗽起效较快，使得其再缺少正确的辨证指导下被滥用，往往易内伤小儿阳气以致阳气温煦不足而内生痰湿，加之肺卫不固反复受外邪侵入而咳嗽反复发作，以此生痼疾。笔者着眼于咳嗽这一主证，本着同病异治的治疗原则，对小儿因长期慢性咳嗽而表现出卫气不足的患儿采用温补脾肾，健脾益肺为主的治疗方法，取得了良好的效果。
芪风健中口服液为我院治疗自制制剂，由本院宝山区名老中医杜昌华副主任医师集多年临床经验所制，组成以黄芪建中汤加味为主方，方中黄芪益气固表，桂枝、干姜温中益阳为主药，配伍白术、防风助固表之功；又和党参、当归、柴胡、升麻起补气，升阳、健脾之效，佐以芍药、炙甘草养血益气；仙灵脾温补，取肺脾肾同治之法，具有益气温阳，补肾健脾的功效，适用于卫气不足，阳虚易感的患儿。我院儿科通过临床研究72组病例[3]发现芪风健中口服液治疗RRTI肺脾两虚证疗效明显；并在ICS吸入治疗的基础上辨证分型加用芪风健中口服液治疗儿童咳嗽变异性哮喘[4]，表明患儿在服用中药后症状改善更明显，气道阻力有更明显的下降，但纳入病例较少，还有待进一步的研究。
喘点穴位[5]于三角窝耳轮内侧缘的中点向外下约0.2公分处，主治哮喘等呼吸道疾病，具有平喘止咳等功效[6、7]。揿针相较于传统的皮内针针体更细小，进针时基本无痛，并且可持续时间更长，安全性更好，临床较适用于儿童，也易于患儿及其家属接受。
以中医异病同治的辨证思路为指导治疗小儿慢性咳嗽，在口服中药制剂温阳补虚以“治本”的同时联合耳穴揿针平喘止咳以“治标”，“标本兼治”，内外治结合，针药并举，临床取得了较好的疗效，减轻了很多慢性咳嗽患儿家长病急乱投医的精神和经济负担。我们也将通过更严谨的临床研究，为小儿慢性咳嗽的治疗思路及方法提供更多的研究资料及数据支持。
参考文献：
[1]姚俊丽,高志强,陈黎,孔令万,黄勋.浅谈温阳法治疗小儿咳嗽变异性哮喘[J].新中医,2017,49(02):158-159.
[2]朱晨,李兴源,王梦然,劳慧敏,周朋.儿童慢性咳嗽中医病因病机研究进展[J].中国中西医结合儿科学,2018,10(02):99-102.
[3]刘华. 芪风健中口服液配合冬病夏治穴位贴敷治疗小儿反复呼吸道感染72例临床观察[J]. 河北中医,2011,33(09):1323+1340.
[4]朱一冰,刘华,周彦平,是妍,沈勤,严竹君.丙酸氟替卡松吸入联合中药治疗儿童咳嗽变异性哮喘的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(10):18-20.
[5]中华人民共和国国家标准.耳穴名称与部位.第一版.中国标准出版社，1993，5.
[6]罗胜,李俊雄,凌孟晖. 耳穴压贴治疗哮喘慢性持续期的临床疗效观察[J]. 中医临床研究,2013,07:43-45.
[7]吴耀持. 耳穴平喘点治疗哮喘及其对FEV1与PEF的影响[J]. 上海针灸杂志,2004,09:7-8.
作者信息：上海市宝山区中西医结合医院， 201900， Email：silyhmgao@126.com