汪汝渊
云南大学附属医院 650021
患者女性38岁，体重指数19.78kg/㎡。平素喜食高盐高脂饮食。因 “发现血压升高2月，头昏不适1周 ”入院。患者于2014年3月发现血压升高，最高血压达180/120mmHg，未治疗。近1周来患者时有头晕不适，自测血压波动较大，以“高血压病3级”收入院。查体：血压180/120mmHg，心率80次/分，诊断为高血压病3级。降压方案为：厄贝沙坦片，150mg，po，qd；美托洛尔缓释片，47.5mg，po，qd；硝苯地平控释片，30mg，po，q12h。
根据入院血压情况，说明患者有高血压急症，即原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死急性心肌衰竭等[1]。这种情况下必须要积极控制患者血压，将血压降低至安全范围内。可供选择的药物包括硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等[1]。因为该患者属于年轻患者，入院时生化检查提示有低钾血症，因此考虑患者可能为继发性高血压，而且高度怀疑为肾性高血压，为了避免导致肾血流灌注不足，没有对患者的高血压急症进行处理，因此只给予了口服的降压药物进行治疗。但是在完善相关检查，包括肾功能、肾血管彩超、肾上腺彩超等，发现均无异常，因此排除继发性高血压可能。
患者平素喜食高盐高脂饮食，此次明确患者为原发性高血压，属于高血压病3级，极高危组。高血压会导致机体神经内分泌系统的过度激活，包括交感神经系统和RAAS系统。这会促进心肌组织的肥大增生，长期以往将会导致心脏肥大，最终导致心衰的发生。心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，早期可以无明显改变，但是长期的高血压将会引起心脏改变，如左心室肥厚和扩大,导致心脏收缩及舒张功能受损[1][2].而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内经缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血[1][3]。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展。目前血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害[1]。因此对于有高血压的患者来说，尤其是伴有多种高危因素的患者来说，需要积极进行降压治疗，预防心脑血管疾病的发生[4]。
高血压的治疗需要在患者能够耐受的范围内快速达标，一般为2-4周。高血压的治疗目的是获得并长期维持目标血压，避免血压出现波动，因此需要长期规律服用降压药物[5][6]。目前指南对降压药物的推荐存在一定的区别，美国成人高血压管理指南主要推荐为ACEI、ARB、CCB、以及利尿剂[5]，而我国的高血压推荐的则为五类药物，除了上述四种之外，还包括了β受体阻滞剂[6]。降压策略可以是单药，也可以多要联合或者使用复方制剂。
至于降压目标值的确定，根据美国成人高血压管理指南推荐为60岁以上的患者，血压目标为小于150/90mmHg，而60岁以下的患者则为140/90mmHg，对于有CKD或者糖尿病的患者来说血压目标则为小于140/90mmHg[5]。根据该患者的具体情况，在患者能够耐受的情况下可以降到130/80mmHg以下。
该患者的降压方案为厄贝沙坦片联合美托洛尔，该种降压方案尚属于推荐的范围内，但是却也存在缺陷，首先，亚洲人种的高血压属于盐敏感性高血压，而且患者平素喜欢高盐高脂饮食，因此应该首选利尿剂；其次患者所使用的美托洛尔虽然在中国属于一线推荐药物，但是有实验证明β受体阻滞剂用于降压治疗时患者并不能获益，因此美国成人高血压管理指南已经不将其作为一线推荐，只有在患者存在交感神经系统过度激活时才作为选择。该患者属于年轻患者，一般情况下年轻人因为工作及社会的压力导致神经过度紧张，因此其选择美托洛尔是可以的，但是其用量却有所不足。美托洛尔如果用于降压时，需要使用较大剂量才有效，该药物缓释片的目标剂量为190mg/日，小剂量时其降压作用时很微小的，因此该患者使用小剂量美托洛尔缓释片进行降压治疗是存在争议的。再次，从指南的推荐来看，ARB类和ACEI类是属于同一推荐等级的，但是从医疗保险报销的角度考虑，ARB类药物的选择是在ACEI类不能耐受的情况下才使用的，所以该患者一开始即使用ARB类药物是不恰当的。根据以上分析，医生为该患者选择缬沙坦联合美托洛尔缓释片是存在争议的，其实还有更好的选择。
该患者在使用上述两联降压药物以后头晕症状改善并不明显，血压未下降，因此医生又在此基础之上加用了硝苯地平控释片30mg，一天两次。药物总剂量没有问题，但是该药物属于控释剂型，可以一天一次给药，降低患者服药次数，增加用药的依从性。
另外患者住院期间治疗依从性并不佳，原因是患者对降压药物需要长期治疗存在心里抵触，同时对降压药物的不良反应存在莫名的恐慌，在经过临床药师的细心解释以后，虽然有所改善，但是患者用药依从性仍然较差，因此在头晕症状明显改善的情况下，但是血压还未有效控制时要求出院，所以患者在出院时血压还是维持在150/100mmHg左右，并未达到医生初定的目标值，当然也没有达到指南推荐的目标值[5][6]。
综合上述分析，患者的降压治疗是不成功的，分析其原因，患者用药依从性差是主要原因，当然医生的降压方案也可以更优化。
参考文献：
[1]. 陈灏珠,钟南山,陆再英等.内科学(第8版) [M]:257-271.
[2].李芹,汪太平,史学功等.高血压病对心脏左心房构型及功能的影响[J].中华超声影像学杂志,2001,10(3):143-146.
[3].李小鹰,李蕊,于雯等.老年高血压左室肥厚患者冠状循环微循环病理改变特点[J].中华心血管病杂志,2001,29(9):527-530.
[4].吴兆苏. 重视高血压患者的总体心血管病危险[J].中华心血管病杂志,2007,35(10):883-884.
[5]. 王鸿懿,孙宁玲等. 2014美国成人高血压管理指南介绍[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2014,6(1):74-82.
[6].中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.