1者王瑶 通讯作者 刘华琼
四川大学华西第二医院妇科肿瘤放化疗科护理单元/四川大学华西护理学院，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川 成都 邮编 610041
摘要：经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）技术在急危重症及肿瘤患者中较为常用。但有相关研究报道指出，PICC置管后患者存在导管堵塞风险，发生率为21%，而由此引发的非计划拔管发生率高达46%。非计划拔管的发生，不仅影响PICC使用效率，还会增加患者的身心和经济负担，影响疾病治疗进程。本文就PICC导管堵塞发生的原因进行探讨，对导管堵塞的预防与护理工作进行综述性研究。
关键词：PICC置管；导管堵塞；护理进展；
1 PICC置管流行病学
经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是利用导管从外周手臂静脉（贵要静 脉、肘正中静脉头静脉）直接将药物或其他液体输注到靠近心脏的大静脉处。该项技术能够有效缓解反复静脉穿刺、机械性静脉炎、化疗药外渗引起的化学性静脉炎及组织坏死等给患者带来的痛苦。但PICC置管可导致各种并发症（静脉炎、导管脱出、穿刺点感染及导管堵塞）的发生，不但影响治疗效果，还会增加患者痛苦。导管堵塞是常见并发症之一，其发生率可高达21.3%。有文献报道,PICC导管堵塞也是非正常拔管增加的主要原因之一。许多学者对其发生的原因进行了大量的研究,并提出了一些相应的预防护理对策。
2 PICC置管导管后堵塞相关因素分析
许多学者对PICC置管后导管堵塞的发生原因进行过研究[1-3]。整体上分为两大类，分别是血凝性导管堵塞和非血凝性导管堵塞。血凝性导管堵塞原因是血管内微血栓形成。通常PICC穿刺于外周静脉，静脉较长，导管长期漂浮于血管中，患者血流减慢，导致微血栓形成风险增加。当微血栓聚集到一定程度后可诱发导管堵塞。此类导管堵塞多见于末端开口式导管。非凝血性导管堵塞多是因药物沉淀、导管弯折、脂类分子聚集等引起导管堵塞
2.1 护理不当
护理不当是引起PICC置管后导管堵塞的重要原因。未及时清除导管内反流血液，血液内的纤维蛋白粘附于导管壁，随着粘附纤维蛋白的增加最终引起导管堵塞；置管时间过长，导管内沉积物逐渐增加引起导管管腔狭窄，增加堵塞发生率；患者为间歇性治疗，每次治疗结束后未严格按照护理规范进行导管维护，导致堵塞发生率增加。
2.2 药理因素
PICC导管是重要的给药途径。当使用药物较多，某些药物之间存在配伍禁忌，使用不当可使药物在导管内形成沉淀，引起导管堵塞；脂肪乳、氨基酸、高渗性葡萄糖等药物很容易粘附在导管壁上，造成导管堵塞；大量使用甘露醇时，甘露醇晶化也可堵塞导管。
2.3 血液因素
血液因素引起的PICC管路堵塞多见于恶性肿瘤患者。此类患者体内含大量癌性促凝物，如血脂、胶原蛋白、血小板等。患者血液呈现高凝状态，更易发生血液反流凝固后堵管。
2.4 患者因素
患者的个体因素也会增加堵管风险，概括来说主要有四种情况。患者合并慢性COPD、高血压等可改变血流动力学疾病者，血液粘稠度较高，易呈现血液高凝状态，堵管风险高于一般患者；年龄较小患者应用PICC时比一般患者更易发生血管内膜损伤，血小板聚集后堵塞导管；低龄患者应用PICC后静脉滴注速度较慢，药液对管壁的冲洗效果较差，粘附于管壁的黏性物质无法清除引起导管堵塞；患者在使用PICC期间不注意体位和肢体活动控制，导致导管弯折引起堵塞。
3 PICC置管后导管护理干预
3.1 加强技术培训
医护人员的技术水平直接与PICC置管效率有关，当护士技术较强的、业务较熟练时，首次穿刺成功率、导管平均使用时长均有所提高，而堵管发生率、非计划拔管发生率均有所下降，因此需要加强医护人员的技术培训。半卧位配合深吸气时送入经外周置入中心静脉导管(PICC)对预防导管异位有明显的效果。
但就目前的实际情况来看，我国临床中尚未形成PICC置管后护理的统一操作规范，不同地区、不同医院的具体操作规程不同，虽然无明确操作规范标准，但应当做好相应的技术培训和过程管理。
3.2血管选择
留置血管的选择会对堵管发生率产生影响。一般来说选择充盈性良好、血流稳定、弹性较好的静脉进行穿刺，其中以靠近上腔静脉的通路最优。卢苇[8]等对1000例PICC患者穿刺血管选择和堵管发生率之间的关联性进行研究后发现，肘关节右侧静脉为最佳穿刺点，其次是颈外动脉右侧，这两支静脉选择是堵管发生率最低的两个选择。
3.3 封管技术
封管是单次治疗结束后使用液体或其他物质将导管口封闭，临床中多使用生理盐水封管。使用生理盐水封管对血管无刺激且适应性强，因此安全性和可靠性可以保证，同时生理盐水的获取成本较低，可降低患者经济负担。使用肝素钠封管后堵管事件发生率降低，但整体差异不大，同时就封管时使用的冲管注射器型号和堵管事件发生率之间的关联性展开探究，结果发现所用注射器内径越小，堵管事件发生率越高，20ml注射器采用脉冲式封管可延长PICC使用时间并降低堵管发生率。
3.4 做好健康宣讲
患者积极配合有利于降低PICC置管后堵管事件的发生率。当患者充分掌握自身情况并了解一定的导管护理方法时，其依从性更高。在日常治疗中会自觉注意导管的维护，有利于降低导管堵塞发生率。李莉曾指导39位PICC置管患者进行自主维护，以健康教育为起点、技能指导为落脚点，以提高患者对PICC置管后维护导管的认知、强化患者PICC自主维护技能，结果显示应用健康教育与指导后，7d内患者导管堵塞发生率明显显著降低。
4 导管堵塞后处理方法
导管堵塞后医护人员应立即处理。首先对导管堵塞原因进行筛查，明确导管堵塞发生的关键因素，再结合患者具体情况制定处理方案。基本处理方法如下：（1）导管受压、弯折引起堵塞：观察输液状态和回血情况，评估导管受压和弯折的可能，若确定是此因素引起堵塞则应立即纠正受压和扭曲，通常不用重新穿刺；（2）未完全堵塞：观察导管堵塞情况，使用注射器回抽，若回抽见回血有血凝块则提示血栓形成，可使用肝素钠稀释后封管再通，若未回血则缓慢注射3-5ml肝素钠稀释液，保留10-20分钟后负压再通；（3）完全堵塞：导管末端连接三通接头，应用尿激酶负压再通，若20min内未见导管内药物、血凝块排出，则重复使用尿激酶负压再通。若两次仍未恢复，则酌情考虑是否二次穿刺和留置。姚龙燕等在研究中对PICC置管后导管堵塞进行总结，认为应用尿激酶负压再通是应对导管堵塞的有效方法，临床有效率可达87%以上。但患者有陈旧性血栓时，尿激酶的应用实效较低，可考虑结合外部按压、揉搓等方式物理输送血凝块，使负压再通阻力降低。
5 总结
PICC置管可提高静脉输液效率，减轻对远端静脉的压力，有效保护上肢静脉，减少长期输液患者静脉炎发生率，对患者康复和生命质量均具有积极意义。但PICC置管后易发生堵管，若不及时处理可能引起非计划拔管，加重患者身心负担和经济压力，因此医护人员在临床工作中要做好PICC置管护理和导管堵塞的预防工作。
参考文献
[1] 邱轶, 王东琴. 肿瘤患者PICC置管后发生导管堵塞的原因分析及预防对策. 特别健康. 2020. (13): 86.
[2] 高海燕. 循证护理对预防肿瘤患者PICC置管导管堵塞的效果分析. 饮食保健. 2019. 6(34): 230-231.
[3] 茅丹. 循证护理在预防肿瘤患者PICC置管后诱发导管堵塞并发症中的应用. 母婴世界. 2017. (19): 153.
[4] 陈红梅, 金思佚, 陈丽. 循证护理在预防肿瘤患者行PICC置管导管堵塞的临床观察. 数理医药学杂志. 2017. 30(10): 1575-1576.
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