刘小红
叙永县人民医院 四川省 泸州市 646400
疾病，我们听过很多，“癌”可能是大家认知范围里最严重的病症了，可是大家知不知道有没有什么比“癌”还可怕呢？
Ta，就是脓毒症。是感染源引起的全身炎症反应综合征，是导致急性肾损伤和多脏其功能障碍综合征、多脏器功能衰竭的常见原因。也是一种机体对感染失调引发的一系列综合病症，表里病症包括，低血压、器官功能障碍、衰竭，脓毒性休克甚至死亡。总之是一种非常严重的重症感染。比起“癌”，ta名气不大，但发病率可不低，死亡率与肺癌相近。老人与儿童两个极端人群，是高发人群，发病率与致死率年年高升。
在医疗发达的欧美地区，每一千名宝宝的诞生，都有着将近10名宝宝患脓毒症的几率。
Ta，与“癌”相比，恐怖之处在于，“癌”是一个缓慢发展的过程，早发现，会有对应的手段进行干预，达到理想的治愈率和较高的存活率，而ta有时候，发生的毫无预兆。如，有可能是剪脚趾甲的不小心造成的小伤口，可能是极普通的呼吸道感染，可能是处理海鲜时候的 划伤，有可能是被小孩子咬了一口，可能是蚊虫瘙痒挠抓破皮，可能......任何一个没有留意到小伤口。患者此前可能是个完全健康充满活力的人。结局来的猝不及防，短则三天，一周快速死亡，亦或经过个把月的治疗甚至截肢，与死神进行拉锯战，不可补救的肾脏器官损伤等。
朋友们经常听到、看到各类信息报道，而报道里没有提及ta的名字“脓毒症”，大家对他感到陌生，但ta就真真实实的在身边随时蛰伏着。
Ta，发病急，病理表征猛，如果不加以治疗处理，死亡率巨高，大量细菌通过伤口随着血液流动遍及全身，免疫系统攻击全身。造成大面积的急性炎症，后续高烧，全身器官损伤，如肝、肾、心肺、脑等损伤，最后全身器官衰竭、脓毒症休克而死亡。
脓毒症的诊治需要尽早，通常借助一些生物学标志物，如最早升高的肝素结合蛋白（HBP），可提示预后的降钙素原（PCT），白介素6IL-6，检验单常客 C-反应蛋白（CRP）等指标。
血液净化和肾替代治疗脓毒症具有清除毒素和炎症因子、稳定血流动力学、调节液体平衡等作用，连续使性肾替代治疗是脓毒性肾损伤的重要治疗手段，血液净化也可以用于脓毒症合并休克、急性呼吸窘迫综合征、重症急性胰腺炎和严重水电解质失衡等治疗。
儿童脓毒症采取血液净化模式、包括连续性静-静脉血液滤过、高容量血液滤过、连续性静-静脉血液透析滤过、血浆置换等。
连续性血液净化，亦称连续性肾脏替代治疗，可以通过清除溶质，代替、修复及保护受损脏器功能，用于辅助救治脓毒症等危险重症患者，是近些年来儿童重症医学的重要进展举措。连续性血液净化可以同时清除内源性有毒物质（如，尿素、肌酐、有毒代谢产物等)和外源性毒素（如，细菌、病毒等），清除体内多余的水、维持水电解质。酸碱平衡，保持内部环境稳定，降低炎症反应和调整免疫功能等功效作用。连续性血液净化可以清楚分子质量在50000ku以下的水溶新物质，由于脓毒症病理生理过程，炎症细胞因子大多为大中分子水溶新物质，所以能在血液净化过程中被清除。
血液净化在脓毒症的应用主要包括控制脓毒症过度炎症反应和代替、修复受损的器官功能。血液净化用于非急性肾损伤的危重症。肾脏是是脓毒症影响最早和受累频次最高的器官之一。
脓毒症相关性非急性肾损伤发生的原因，大致是（1）低血压导致肾脏低灌注，肾小管急性缺血性坏死；（2）免疫受损与炎症介质介导的细胞凋亡增加。脓毒症时，肾小管周围存在着高浓度的细胞因子和炎症介质，触发肾小管细胞的凋亡过程，引发大量肾小管细胞发生凋亡，从而导致脓毒症相关性非急性肾损伤。脓毒症合并非急性肾损伤，使得临床药物治疗和液体管理难度剧增，极易发生多器官功能障碍综合征。
连续性血液净化是脓毒症相关性非急性肾损伤公认的行之有效的治疗方法，通过血液净化，暂时代替受损肾脏功能，清除尿素氮、肌酐、炎症介质、维持水电解质平衡。相关资料文献，推荐严重脓毒症伴有无尿或者少尿，亦或严重液体超载患者进行血液净化治疗。
连续性血液净化用于抢救脓毒症时，需要快速建立血管通道，但存在困难，右侧颈内静脉和股静脉是患者常用的置管位置。据相关指南建议，首选股静脉置管。利于压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便，技术要求低，而且导管相关感染发生率不会高于颈内静脉置管，但需要注意的是，股静脉置管对患者肢体位置变动敏感，血液净化过程中，容易导致血流不畅，机器反复报警。股静脉置管患者尽量保持仰卧位，限制置管侧肢体活动，加强镇定。为提高置管成功率，可以在血管超声引导穿刺，利用超声确定导管尖端位置，置管成功后，每8h/次采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗，防止管路内凝血，同时注意加强无菌操作降低导管相关感染风险的可能。
抗凝方式的选择也是难点，尤其是高出血风险患者的抗凝，在进行连续新血液净化治疗前，评估患者凝血状态，对存在的血小板降低、凝血因子缺乏或者24小时内出现过活动性出血患者，建议选择无肝素抗凝或者局部枸橼酸抗凝。但是无肝素化治疗时，过滤器的使用寿命周期减短，滤器压不稳会导致频繁报警，发生凝血导致治疗中断，加大了治疗成本和风险可能，所以不常推荐。局部枸橼酸抗凝血功能影响小，但是存在潜在的代谢并发症，操作难，需要床边监测。
在长期患者随访中发现，一部分严重脓毒症患者虽然在早期治疗中收益，但他们长期生存率却相对较低。许多脓毒症患者转出ICU重症室后，存在不同程度的认知。运动神经功能损伤，出现抑郁、焦虑和创伤后应激障碍等心理障碍，被称为“ICU获得性衰弱综合征”，急性期的强化治疗重要，后期康复治疗也不能忽视，只有后期康复治疗全面实施，才能真正帮助患者彻底摆脱脓毒症带来的负面影响，提高长期生存率。