张建军
自贡市第四人民医院 四川自贡 643000
一、什么是颅脑损伤？由何引起？
颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。颅脑损伤的严重程度主要是以脑损伤和颅骨的损伤而言的。
病情分析:颅脑损伤在战争时期多为火器的直接或间接暴力所致，平时主要为交通伤所致。具体而言，颅脑损伤常见的类型有头皮挫伤、肿胀、 裂伤，头皮下血肿、骨膜下血肿，颅骨线性、洞形、凹陷、多发骨折或骨缝分离，原发性脑创伤(脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、脑水肿等)等继发性脑损伤和弥漫性轴索损伤。
二、什么是多发伤？又是如何引起的呢？
多发伤是指在同一致伤因子作用下，引起身体两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤可危及生命。多发伤不同于多处伤，前者是两个以上的解剖部位或脏器遭受严重创伤，后者是同一部位或脏器有两处以上的损伤。
常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高处坠落等，某些患者在平地跌倒、从自行车上跌落时也会出现多发伤。多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS）。
三、多发伤的临床特点
1.伤情变化快、死亡率高。
2.伤情严重、休克率高。
3.伤情复杂、容易漏诊。
4.伤情复杂、处理矛盾。
5.抵抗力低、容易感染。
四、颅脑损伤合并多发伤及其特点
颅脑损伤合并多发伤是指以颅脑创伤为主的多发伤，伤因以高速投射物为主，可伴有“远达效应”和“空腔效应”等全身反应。有以下特点：
1、发病率高，占所有颅脑创伤的50%以上。
2、致死率高，合并颅底血管损伤、后组颅神经损伤、合并颈髓损伤死亡率可达80%。
3、致残率高，合并视神经、眼动神经和面听神经损伤严重影响患者的视力、听力。
4、生存质量差，合并泌尿系统损失等，生存质量差。
五、颅脑损伤合并多发伤ICU患者的监护治疗
1、伤情评估
注意患者的意识、瞳孔、面色、生命体征等，进行简单的体检，初步评估伤情，主要判断有无致命伤。首要检查呼吸道是否畅通、出血、休克三个方面，重视有无呼吸功能不全及循环衰竭的状态，在最短时间内明确危及生命的伤部和应采取的紧急抢救措施。注意胸腹、骨盆、脊柱脊髓、四肢等有无损伤。
2、保持气道通畅
在伤情评估同时，首要保持气道通畅和足够通气量，吸纯氧。脑细胞缺氧6min即可造成不可逆损害，保持呼吸道通畅是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。颅脑损伤合并多发伤患者常因呕吐物混合血液，血块容易误吸造成窒息，所以应及时清除口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等，牵出坠下的舌或托起下颌骨，取出活动性假牙，及时充分给氧，必要时根据患者的情况行气管插管。
3、补充血容量
严重的颅脑损伤或合并其他内脏出血、骨折、大血管撕裂出血等导致有效循环血量不足，会出现休克状态，应迅速建立两条或两条以上的静脉留置针通道，确保快速输液或输血及血代用品，保证有效的循环血容量，纠正休克。在恢复血容量时，应摒弃以往的快速输注平衡盐溶液或葡萄糖液的做法，应以胶体液或高渗液做限制性补液，将收缩压维持于80mmHg左右，保证重要脏器的灌注即可，以免加重机体的损伤，如肺水肿，颅内压增高，缺血再灌注性损伤等。颅脑损伤并多发伤患者除了极易发生低血容量休克外，还有发生心源性休克的可能，特别是伴有胸外伤时，如张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，需密切观察。
4、加强各专科疾病的观察与护理，防止误诊、漏诊
颅脑损伤合并多发伤时，由于颅脑损伤外在症状较明显，且医生多较为重视，以及头CT的检查，不易漏诊。但当患者严重颅脑损伤且昏迷时，病情急、重，无法配合采集病史及体检，易漏诊其他部位的损伤。护理人员应熟悉各专科疾病的特点，掌握观察要点，细致地观察并详细记录病情变化，发现异常及时向医生报告。意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体运动变化是反映颅脑损伤程度和有无颅内血肿的重要客观指标，应做好严密的动态观察，及时发现颅内血肿、脑疝先兆；血压、脉搏、体温、腹部情况、血红蛋白、白细胞等动态变化，能尽早判断有无实质性器官破损或空腔脏器穿孔征象；而面色、血压变化、呼吸状况可检测有无血气胸体征，有无胸腹联合伤及心脏的损伤等。脊柱脊髓损伤在患者昏迷状态下，极易漏诊；四肢骨关节损伤并不危及生命，常被漏诊；而漏诊胸、腹、腹膜后三腔内出血，往往失去抢救机会，应高度警惕。
5、严密监护
早期进行中心静脉压监测，常规留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，根据检测指标及尿量调节输液量、输液种类及速度，以防急性肾功能衰竭及短时间内输入大量的液体而引起急性肺水肿或脑水肿。
六、结语
颅脑损伤虽常见，但危害很大，毕竟是头上受伤，不管是手术治疗前期，还是治疗期间甚至治疗后期都不容小觑，一定谨遵医嘱，达到有效治疗，减少治疗周期。