武小兰
河北省秦皇岛市卢龙县医院，河北 秦皇岛 066400
摘要：目前，我国的医疗水平的发展迅速，医学营养治疗是除了药物之外又一控制血糖、治疗糖尿病的重要手段。目前控制2型糖尿病患者血糖水平的6种营养策略包括选择适量和合适的碳水化合物、食用特定的蛋白质、增加多不饱和脂肪酸摄入、采用地中海饮食模式、按时用餐及加强餐后运动。这一系列的营养策略为医疗保健专业人员提供选择，以帮助2型糖尿病患者达到血糖控制的最佳水平。本综述对这些策略进行介绍，并对其机制及研究中矛盾的地方进行分析和讨论，为2型糖尿病营养治疗的进一步研究提供方向。
关键词：2型糖尿病患者;血糖管理;医学营养策略
引言
２型糖尿病发病的主要机制为β细胞功能缺陷导致的不同程度胰岛素缺乏及组织的胰岛素抵抗，导致血糖升高。糖尿病患者除了机体糖吸收、转化、利用障碍外，也因胰岛素分泌不足，引起摄取葡萄糖及从血浆移除三酰甘油减少，脂蛋白酯酶活性降低，导致血脂代谢紊乱。脂质肾毒性学说认为脂代谢紊乱是糖尿病微血管及大血管并发症的原发性病理生理变化。肥胖症是２型糖尿病的致病因素之一，也是促使糖尿病并发症的主要因素。糖尿病肾病是２型糖尿病常见并发症，常见于糖尿病病史１０年以上的患者，是患者死亡的主要原因之一。体重指数（ＢＭＩ）是评估患者体型的主要指标，同时也是诊断超重和肥胖症的重要指标。随着人们生活水平的不断提高，肥胖症合并２型糖尿病的患者越来越多，但是目前２型糖尿病患者体质指数与糖尿病肾病预后相关性的研究较少，本文通过分析２型糖尿病患者体质指数对糖尿病肾病预后的影响，为临床２型糖尿病患者糖尿病肾病并发症的防治提供依据。
1优化措施分析
1.1自我管理
糖尿病的自我管理行为，包括血糖监测、适当的饮食和运动，已被证明会影响糖尿病病程进程，目前针对健康素养低的人群制定改善自我管理行为的教育策略和工具研究具有一定的效果．本研究结果显示，自我管理行为中饮酒对功能性健康素养的影响有统计学意义(P＜0.05)，与Miri等研究结果一致，可能的原因是生活方式干预是推荐用于预防和治疗2型糖尿病的重要治疗方式，健康素养是遵循饮食建议的重要驱动力，本研究中糖尿病患者的饮酒量已达到重度，过量饮酒是糖尿病自我护理依从性差的表现;自我管理行为中高盐、高糖饮食对互动性、评判性健康素养有影响，与Yarmohammadi等研究结果一致，可能的原因是高盐饮食与高糖饮食不仅影响糖尿病患者的血糖控制，也是健康素养水平低下的表现．
1.2糖尿病教育
糖尿病教育对于2型糖尿病患者的糖尿病知识掌握有直接的影响，本研究结果显示，接受过糖尿病教育患者的互动性、评判性素养总分均高于没有接受过糖尿病教育的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，可能的原因是2型糖尿病患者通过医护人员关于糖尿病饮食、运动、用药、血糖监测等方面的知识教育，直接提高了对糖尿病相关知识的掌握程度，糖尿病教育同时涉及健康素养提高方面的内容，对于提高相关健康素养有一定的积极影响．
1.3主动接收糖尿病信息
主动接收糖尿病信息对于糖尿病知识掌握具有促进作用，本研究表明，主动接受糖尿病信息与功能性、互动性和评判性糖尿病健康素养均有线性回归关系．糖尿病患者需要进行较为复杂的自我护理和日常保健决策，需要一定程度和频率的训练以及维护自我健康的决心．获得糖尿病信息和资料是一个主动的过程，具有更高主动性的患者，其获得、理解和应用糖尿病相关知识的机会更多，掌握程度更好．
22型糖尿病患者血糖管理中的医学营养策略
2.1碳水化合物摄入量、种类的选择
饮食中的碳水化合物是影响人体健康的主要营养素。含碳水化合物的食物中含有各种比例的糖、淀粉和纤维，对血糖反应具有广泛的影响。限制碳水化合物摄入量是改善患者尤其是2型糖尿病患者餐后血糖水平的第一步。虽然目前尚未确定理想的碳水化合物摄入量，但是研究表明，降低碳水化合物的摄入量可以降低血糖及胰岛素水平。与传统的高碳水化合物膳食计划相比，2型糖尿病患者通过适度限制总碳水化合物摄入量可以降低血糖负荷（GL）。研究发现降低碳水化合物的GL可以使HbA1c水平降低20.2%~20.5%。就血糖控制而言，治疗2型糖尿病的目的是将HbA1c降至目标水平，并降低血糖的可变性，以避免低血糖和餐后血糖的广泛波动。为了进一步优化血糖控制，协调碳水化合物的种类，控制其GL和血糖指数（GI）是第二步。大量研究表明，低GI饮食可改善2型糖尿病患者的餐后血糖水平，因为低GI的食物容易产生饱腹感，同时引起较低的胰岛素水平，而且低GI饮食也符合中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会对于糖尿病营养管理的建议。在一项纳入41例2型糖尿病患者（平均HbA1c水平为7.1%）的研究中，发现低GI饮食（GI：37，GL：13）可使餐后血糖明显降低39%，胰岛素反应降低26%。大米是我国主要碳水化合物来源，但是由于不同品种含的直链淀粉和支链淀粉比例不同，因此GI值不同，孟加拉大米直链淀粉含量约为27%，GI值为37，印度香米直链淀粉含量20%~25%，GI值为50~58；东北大米的GI值则高达83。
2.2膳食脂肪
有糖尿病风险或糖尿病患者应遵循个体化的能量平衡计划，以达到或维持理想的体质量和血糖水平并满足人体营养需求。其中脂肪提供的饮食能量应占总卡路里摄入量的20%~30%。但是在研究糖尿病相关的代谢目标和脑血管疾病（CVD）风险时，消耗脂肪酸的类型比脂肪总摄入量更重要。虽然美国膳食指南、美国糖尿病协会、美国心脏协会强烈支持减少油脂工业加氢的反式脂肪，但膳食饱和脂肪酸增加心血管疾病风险目前仍是一个存在争议的问题。一项荟萃分析发现膳食饱和脂肪酸与全因死亡率、CVD死亡率、缺血性卒中或2型糖尿病无关。而包括2型糖尿病患者在内的多项随机对照试验均报告了地中海式饮食模式因富含丰富的不饱和脂肪酸可以改善血糖和血脂。膳食增加植物油（如油菜、玉米）和核桃中长链ω-3多不饱和脂肪酸及深海鱼（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）消耗对2型糖尿病相关CVD死亡有保护作用，但是ω-3多不饱和脂肪酸补充剂对心血管无保护作用。除此之外，虽然美国糖尿病协会、英国国家卓越医疗服务研究院等推荐摄入富含多不饱和脂肪酸的饮食可以达到预防和治疗糖尿病的目的，但是目前多不饱和脂肪酸对2型糖尿病的预防作用也是一个有争议的话题。研究提示富含多不饱和脂肪酸饮食可明显增加空腹血糖或对HbA1c无明显影响。然而发表在BMJ杂志的一项包含83项随机对照试验、涉及12万受试者的Meta分析，全面分析总多不饱和脂肪酸及不同类型多不饱和脂肪酸对糖尿病患者血糖控制的影响，发现ω-3、ω-6或总多不饱和脂肪酸对2型糖尿病的预防和治疗影响很小或没有影响。
结语
综上所述，２型糖尿病患者体质指数与糖尿病肾病预后有相关性，肥胖是导致２型糖尿病合并肾病患者发生ＥＳＲＤ的重要影响因素，任何时候都应倡导控制ＢＭＩ水平，利于糖尿病肾病患者的预后。
参考文献
［1］陈丽玲，李晓霞．影响2型糖尿病患者治疗及血糖达标的影响因素分析［J］．中国医院用药评价与分析，2015，15(10):1403－1406．