杨延兵
邻水县中医医院 638500
【摘要】目的：探讨手指关节骨折脱位的内固定方法及其疗效。方法：2010年6月一2021年1月，对25例28处手部关节内骨折的患者,分别釆用张力带钢丝、微型螺钉和克氏针夹扣法固定的方法进行治疗。并比较三种固定方法在近节指骨基底撕脱性骨折、近侧指间关节各型骨折的应用选择及效果。结果：术后随访3个月~11.5年，平均6.4年。术后28处骨折均愈合。根据主观和客观征象进行评定:优25处，良3处。X线片征象显示:优23处，良5处（为陈旧骨折）。手指关节活动度为55°~110°,平均700。结论：对手指关节内骨折，应重视骨折的精确复位和关节周围韧带的保护、修复，指间关节侧方骨折脱位釆用张力带钢丝固定或微型螺丝钉固定，指间关节背侧和掌侧撕脱性骨折釆用克氏针夹扣法固定可获得较满意的疗效。
【关键词】指骨；指关节；骨折；骨折固定术
指间关节内撕脱性骨折是一种常见的损伤，骨折需要精确复位以恢复骨关节的形态和稳定性。韧带撕脱骨折和指间关节脱位造成关节不稳定，治疗需要重建关节的完整性和稳定性。然而，由于骨折块小并多呈粉碎性骨折，内固定操作常较困难。2010年6月一2021年1月，我院釆用张力带钢丝、微型螺钉和克氏针夹扣法治疗手指关节内骨折脱位，疗效满意。
资料与方法
一、一般资料
本组共25例28处手指骨折，男19例，女6例;年龄17-58岁，平均32.2岁。挤压伤7例8处，体育运动伤11例12处，钝性击打伤3例4处,门扭弹击伤1例1处，交通事故伤3例3处。开放性损伤7例9处，闭合性损伤18例19处。手指骨折时间小于21d20例（新鲜骨折），大于21d5例（陈旧骨折）。28处骨折中拇指5处，示指2处，中指4处，环指11处，小指6处。拇指近节指骨基底尺侧骨折3处，棧侧1处;发生在其余手指近节指骨基底骨折4处。拇指近节指骨远端1处,其他手指近节指骨远端骨折6处,均为一侧醜部骨折。中节指骨基底背侧骨折7处，中节指骨掌侧基底骨折2处，中节指骨远端4处骨折（为一侧指骨蘇骨折）。
二、手术方法
臂丛神经或指根神经阻滞麻醉下手术。开放伤口彻底清创，闭合损伤根据骨折类型分别施行PIP（近侧指间）关节侧方、掌侧或背侧“S”形切口。在伸肌腱与侧副韧带间进入骨折处,刮除、冲洗及清除血肿和肉芽组织，处理骨折断端时注意保护肌腱和侧副韧带的附着点。严格解剖复位，较大的侧方骨折块用1~2枚1.5mm钛质螺丝钉固定。小的骨片先用1枚1.0mm克氏针根据角平分线原则固定骨折，然后在骨折近侧1.0cm处穿孔，在克氏针和骨孔之间穿入28号钢丝，拉紧、拧结实。9处指背撕脱性骨折釆用克氏针夹扣法固定，对关节半脱位行复位，用1枚1.0nun克氏针固定近侧指间关节于屈曲300位;另外1枚克氏针斜行穿入骨折块一侧的骨干中，将其折弯900,于折弯处远侧剪断克氏针,旋转该克氏针180。,利用克氏针弹性力扣压骨折片,若骨折块不稳可再加用1枚克氏针扣压骨折块。
三、疗效评定
临床病例由側方指骨罷骨折、中节指骨背侧基底骨折和掌侧基底骨折组成。根据主观征象和X线片征象进行评价（优、良、差）。主观征象:优，手术后无疼痛，活动时无不适；良，偶有疼痛或轻微疼痛，不影响生活和工作;差，明显疼痛，影响日常生活和工作。X线片征象:优，骨折X线片完全愈合，关节面平整；良，骨折愈合，关节面轻微不平整，错位小于1.0mm;差，骨折延迟愈合或不愈合，合并PIP半脱位。
结果
术后25例获得随访，随访时间为3个月~11.5年，平均6.4年。术后无指背皮肤坏死或感染的发生。根据主观征象评价,28处骨折中优25处，良3处。
28处X线片征象评价，优23处，良5处（为陈旧性骨折）。
拇指近节基底撕脱骨折4处以及其他手指近节指骨基底4处骨折张力带钢丝固定,主观征象均评定为优。客观征象优7处，良1处。X线片显示骨折均愈合，所有累及关节均达到完全恢复。
近节指骨远端7处骨折，均为一侧指骨課骨折。4处用张力带钢丝固定，主观征象评定均为优;螺钉固定3处,1处为优,2处为良。后者2处遗留轻、中度PIP关节肿胀和轻度疼痛，但不影响生活和工作。客观征象评定，关节半脱位得到纠正,2处骨折有轻度间隙（为陈旧性骨折）。PIP关节活动范围为750~1100,平均1000。
中节指骨基底背侧骨折7处。克氏针夹扣法固定5处，主观征象均评定为优;客观征象评定4处为优,1处为良（小于1.0mm轻度错位）;PIP关节半脱位矫正;PIP关节活动范围为87°~1100,平均1060。微型螺丝钉固定2处，主、客观征象评定为优;关节活动范围为850和1050。中节指骨掌侧基底2处骨折采用克氏针夹扣法固定，主、客观评定为优，关节活动范围为970和1060。中节指骨远端4处骨折,1处张力带钢丝固定,3处行克氏针夹扣法固定;DIP关节活动范围为500~850,平均76%
讨论
手指关节内骨折可分为指侧方单醜骨折、背侧缘骨折、掌侧缘骨折和Pilon骨折[1]，后者不在本文讨论范围之内。由于骨折复杂、骨折片细小，加之位于关节而不稳定，复位和固定困难，容易造成关节僵直和畸形。治疗的目是重建关节的完整性和稳定性,提早活动练习，减少关节僵直和挛缩。目前已有许多固定该类骨折的较好方法，如掌板成形、骨软骨移植、张力带钢丝固定及微型螺丝钉固定等[2-4]。
1.张力带钢丝固定:手指的撕脱骨折发生在关节的张力带侧，应用张力带钢丝固定骨折，符合内固定的张力带原则，本组用于9处指侧方单罷骨折。张力带钢丝可提供骨折间隙直接压力，维持关节稳定。侧副韧带和肌腱中的血管与胶原纤维平行进入骨中，钢丝只在一个平面穿过骨折基底，对骨折片血供的影响较小，适合指侧方撕脱骨折固定。而指背侧或掌侧骨折因为骨折片太小，操作困难，应用受到限制。
2.微型螺丝钉固定术:当骨折块大小可接受微型螺丝钉固定时，该方法对固定指间关节撕脱骨折是牢固的。优点是能持续加压，不容易移位，坚强的骨折内固定允许关节的早期活动练习。但是，骨折块大小要能容纳螺丝钉并且不是粉碎骨折，以便可以拧入螺丝钉固定。操作中骨折块有碎裂的危险;螺钉可能进入或干扰关节引起关节退行性改变，表现为关节肿大、伸屈活动受限;Hamilton等报告表明，微型螺丝钉在固定中节指骨基底掌侧骨折块时掌板挛缩是发生最多的并发症，平均减少伸指活动范围约140。
3.克氏针夹扣法固定:赵少平等、宫旭和路来金曾应用克氏针夹扣法固定槌状指骨折取得较好疗效。本组利用克氏针夹扣法治疗较小的指间关节背侧和掌侧骨折，利用细克氏针的弹性扣压力维持骨折间的压力。因为克氏针不进入关节,对关节及掌板的干扰较少，有利于关节活动范围的恢复[5]。但是关节需要固定到骨折愈合才能活动。
手指关节内骨折较为复杂，治疗有许多困难。严格的无创操作，减少关节干扰和骨折血运破坏;精确的骨折复位以及合适牢固的内固定对减少并发症，保持最大的关节活动至关重要。通过本组关节内骨折治疗研究证明：(1)指骨基底和指骨远端侧方骨折适合于张力带钢丝和克氏针夹扣法固定，较大的骨折块可以应用微型螺丝钉固定；(2)近侧指间关节部位较小骨折更适合克氏针夹扣法固定，骨折块较大时可用微型螺丝钉固定;(3)对严重、粉碎性骨折，伴有骨缺损需要软骨移植治疗者，术后可取得较好的疗效。
参考文献
[1]董昌海. 手指关节内骨折的临床治疗分析[J]. 中国医药指南, 2014, 000(017):201-202.
[2]刘坤, 朱伟, 张友乐,等. 手指中节指骨骨折切开复位内固定治疗方式的改良[J]. 中华手外科杂志, 2009.
[3]杨新波, 张春杰. 自制外固定架治疗指骨骨折疗效[J]. 中国保健营养, 2020, 030(010):290.
[4]吴凤哲. 手末节指骨骨折手术治疗分析[J]. 健康大视野, 2013, 021(016):40-40.
[5]王培亮, 任立堂, 薛医. 手指骨骨折78例疗效观察[J]. 大家健康(下旬版), 2013, 7(5).