余果
武汉大学中南医院 财务处，湖北 武汉 430074
摘要：医疗服务价格管理政策性强、涉及面广且项目繁多，单纯依靠人工计费已经不能满足现在医院价格管理、收费管理工作的要求，必须利用信息化技术创新来对医院收费管理系统（HIS）和价格管理进行高度整合，从程序设计上解决目前收费管理系统HIS在价格管理方面的典型问题。创建移动端执行计费模式实现精准计费是按医嘱自动计费的延伸。通过在护理人员执行护理操作的同时利用移动终端自动计费减轻护理人员共工作量，并达到将实际操作与计费相结合有效的降低多收、错收、漏收费用等现象发生。
关键词：移动护理终端PDA计费；医嘱；医院信息化
随着国家医改的发展，医疗机构以患者为中心的思想成为了医疗工作的中心，随着全民进入医保，医疗机构患者增多，后疫情时代医疗费用快速增长成为了医疗机构面临的问题和挑战。在这种背景下，从精细化管理以及智慧医院的角度出发，加强和规范医疗服务价格管理，是医院发展的内在需求，也是推进新医改的重要保障。目前医疗服务价格管理政策性强、涉及面广且项目繁多，单纯依靠人工计费已经不能满足现在医院价格管理、收费管理工作的要求，必须利用信息化技术创新来对医院收费管理系统（HIS）和价格管理进行高度整合，从程序设计上解决目前收费管理系统HIS在价格管理方面的典型问题。?
按医嘱自动计费处理流程是患者住院业务流程中的重要环节之一，在我院目前的医疗服务收费行为中，护士根据医生开具的医嘱将相关的费用输入到电脑中进行收费。在这个模式中，医生医嘱的准确程度以及护士的收费经验都容易导致计费出现偏差，易出现多收或漏收等情况。创建移动端执行计费模式是按医嘱自动计费的延伸。通过在护理人员执行护理操作的同时利用移动终端自动计费减轻护理人员共工作量，并达到将实际操作与计费相结合有效的降低多收、错收、漏收费用等现象发生。医嘱和收费作为医院信息化工作的两大重点项目，两者密不可分，只有在深刻认识两个项目特点的基础上，搭建一张科学、有序的关系网，才能保证在医院信息化过程中，规范化操作和流程，提高信息数据的正确性，同时简化护理收费的工作量，减少患者关于费用方面的投诉，提高医疗行为的质量及效率。
一、传统收费方式存在的问题
1、计费人员工作量大、差错率高
在传统住院过程的医疗行为中，医生采用纸质（医生书写医嘱表格）或电子的医嘱方式，护士根据医生开立的医嘱，将相关的费用输入电脑中进行收费。在这种模式过程中，护士容易出现偏差，易出现多收、错收、漏收现象，同时护士需要口头传授经验给后来的护士，这导致收费项目的准确性往往取决于护士的计费经验。
2、计费耗时长计费不及时
由于纸质医嘱或电子医嘱必须及时传递给护士操作，否则易造成护士忘记执行医嘱及计费，甚至出现停止的医嘱护士继续执行情况的发生。不但容易造成业务流程停顿，不符合医疗上的规范，同时存在一定的安全隐患。由于医生、护士日常工作量大，传递医嘱耗时较长，同时计费护士需安排时间集中收取患者费用，同类型项目多次搜索操作耗时费力。此种计费模式若医护人员当日对患者进行了服务但因为未及时计费，日后补计费用也易造成每日清单给患者的感觉与实际操作不相符，易造成患者投诉与纠纷。
二、创建移动端执行计费模式方案设计及操作实施
1、方案设计
医嘱是医生根据患者病情及治疗的需要对患者在饮食、用药、检查、化验等方面开出的指示，是医师在医疗活动中对患者下达的一种医学指令。医嘱的内容一般包括了日期、时间、药物名称、使用剂量、用法、检查项目、治疗或使用方法、护理级别、医生护士签名等。医嘱类别通常分为住院长期医嘱、住院临时医 嘱等，附带项目是指在医嘱执行过程中需要收取的医疗服务费、医用耗材费用等。
创建移动端执行计费模式主要针对医嘱中药品的用法，从原来的需要护士操作后安排专人固定时间手动搜索医疗服务项目和医用材料计费，调整为护士操作同时扫码确认计费。
（1）时间点的选择
随着移动护理终端（以下简称PDA）在临床科室应用的日益广泛，考虑到临床的实际操作要求，我们选择在医嘱执行的时候通过PDA进行自动收费。只有这样我们才能避免手工计费中医嘱停止、医嘱删除后又要退费的情况，做到收费更加精准。
（2）药品医嘱
“输液”作为药品医嘱用法中最常用的方法，在护士执行输液操作时，通过PDA扫码执行医嘱，系统可以自动带出药品用法绑定的医疗服务项目和附材。执行护士与实际使用的耗材型号、数量等进行核对后即可自动收费。遇到特殊用法比如静脉点滴，同一患者每次用到的医用耗材可能不一样，这样护士还可以在PDA上进行修改，避免漏收费、错收费的情况发生。
（3）非药品医嘱
当医生开立的非药品医嘱执行科室是本科室时，护士在执行医嘱的同时系统将对应的收费项目进行自动记账。
2、项目实施计划
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3、项目技术路线：
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4、建立PDA计费模板
为了方便PDA执行药品用法医嘱，应当建立各类PDA计费模板。例如：“肌肉注射”维护了医疗服务收费项目“肌肉注射”+“一次性注射器（5ml）”；临床使广泛使用的“静脉点滴”“静脉续滴”建立了如：“首次静脉穿刺的静脉点滴”包括配药注射器、精密输液器、静脉输液等材料和项目；“首次静脉穿刺已有留置针的静脉点滴”维护了配药注射器、精密输液器、静脉输液（每增加一组加收）等材料和项目；“留置针预充及封管”维护了预充式导管冲洗器、静脉注射等材料和项目。通过此类计费模板，PDA解决了60%以上护理人员原本手工计费的工作量，并且每次计费都通过扫码与实际操作相结合大大提高了计费处准确性。
5、临床科室准备
实现移动端执行医嘱计费模式需要每个临床科室配有丰富计费经验、熟悉医嘱开立、熟悉电脑操作的护士。需要科室配有准备专门计费使用电脑及收费系统，还需要科室准备有足量的移动护理终端即PDA方便护士日常操作使用。
三、移动端执行计费模式常见问题
1、PDA计费中涉及计费的耗材种类与数量如何确定并精准扣减库存
医嘱开立药品的用法如“静脉点滴”系统如何确定收费项目的数量以及耗材的种类？比如留置针、精密输液器等种类多样，若都有库存，PDA自动收取哪一种？涉及到输液泵泵入的用法，滴速不一样，静脉输液（使用微量泵、输液泵）加收这个项目的数量如何确定都成为PDA自动计费的难点。
一个临床科室若细分到多个病区，但共用一个耗材库房，不同的执行科室（病区）如何实现耗材库存精准扣减也成为PDA计费困难点。
目前的操作方式为临床建立不同情况下的收费模板，通过扫码患者腕带后执行医嘱操作，护士按实际情况选择模板自动计费，耗材库存计费后进行数量统计并反馈到物资系统扣减对应库存。
2、因患者病情变化医生医嘱数量与实际操作的数量不一致，或临时停止医嘱时PDA该如何执行计费操作？
在PDA使用过程中会发现许多医嘱开立与实际操作存在差异的情况，例如：“测血糖”，医生一般医嘱开立为：“测七段血糖”，而因各种难原因实际上只测了三次，PDA计费会按照医嘱七次收取，这样护士在审核计费时需要进行退费操作，根据临床使用观察发现受患者病情变化影响，内科医嘱的变更现象普遍，会造成较大量退费现象产生。医生停止医嘱时，PDA将停止此项目计费，例如“静脉点滴”类项目有实际未操作完成的，医嘱停止后未完成的操作PDA将不能正常计费，需要审核计费的护士手动补计此类费用。
3、PAD计费受院内无线网络速度的影响
因移动护理终端（PDA）属于依赖无线网络的设备产品，所以院内无线网络覆盖面以及无线网络传输的速度直接影响了护理人员使用PDA扫码操作计费时的体验。
四、总结及展望
根据国家医改政策，为了适应护理模式改革，将护理人员的时间还给患者，现有计费模式的改革将是未来趋势，利用信息化方式简化计费流程，实行按医嘱自动计费，利用移动端执行计费等方式都是探索的途径。近年来，国内绝大多数医院都在推行电子医嘱，但是在推进过程中也遇到一系列的难题，同时也很少有医院利用移动端执行计费操作。
临床科室收费工作一直是备受关注的内容，近年来对公立医疗机构的大型巡查、检查、审计等都将收费列为重点内容。但是因为医生面对的患者病情种类繁多，护理人员需要对应的医疗服务项目、医用耗材也各有不同，计费操作过程中难免出现差错，利用移动护理终端执行医嘱操作能准确的将实际操作与计费相结合，有效的降低了错收、多收、漏收费用情况的发生，护理人员进行护理操作的同时自动计费，减少了护理人员工作量也提高工作效率。移动护理终端是通过读取医嘱内容或读取现有收费模板内容进行自动计费，业务流程需要医生护士共同完成，需要收费监管职能部门参与制定并更新完善模板，临床与管理部门及时沟通、相互配合，发现问题、及时改进才能不断完善移动端执行计费的模式，发挥信息化的优势。
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