李海燕
北京市昌平区中医医院科教处 北京102200
摘要：2型糖尿病患者多肥胖，大部分与饮食存在较大关联性，且以胰岛素抵抗为主，因此2型糖尿病患者应该长期坚持基础性医学营养治疗，从膳食结构调整方面入手对其进行改进。本文综述了近年来营养治疗对糖尿病的作用、糖尿病患者的饮食结构和食物选择以及依从性保障三个方面进展，提出糖尿病营养治疗应结合患者本人实际生活、工作环境和各地传统食材，科学、合理地为糖尿病患者设计最佳的健康饮食模式，网络平台的合理运用可以提高营养教育效率和依从性。
关键词：2型糖尿病；营养治疗；进展
2014年国际糖尿病组织（InternationalDiabetesFederation，IDF）最新调查研究报道，全球8.3%成年人（约3.82亿人）患有糖尿病并且其发病率呈持续增长趋势，预计2030年全球糖尿病患者将超过5亿。2010年关于中国横断面的调查中，我国成年人糖尿病总患病率为11.6%，其中最常见的类型是2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM），占发病总数的85.0%～95.0%，患病人数高达1.1亿人，约占世界T2DM总人数的33.3%。以上数据表明，T2DM已达到中国总人口的警戒水平，在这种严峻的形势下采取积极有效的干预尤为必要。糖尿病治疗的五个重点包括饮食治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育，其中饮食治疗是基础。美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation，ADA）指南指出，伴随城市化与经济的增长，公众饮食方面变化的整体趋势为总热卡摄入增多，饮食质量下降。不健康的饮食习惯一直被认为是T2DM病情发展的主要原因之一，通过查阅资料发现关于T2DM饮食治疗的前瞻性研究与临床随机对照试验研究在近二十年呈激增趋势。
1医学营养治疗的作用
1.1目标
最开始将营养治疗运用于2型糖尿病患者的初衷在于：①调节糖脂代谢，纠正紊乱，降低心血管疾病发生概率；②提供最佳营养饮食，满足正常生理需求；③饮食治疗，预防及治疗各种急慢性并发症。而今，越来越多地学者将医学营养治疗与其他的治疗方式和手段相结合作进行更深层次研究。
1.2对2型糖尿病的逆转
国外有研究报道，对不同病程的2型糖尿病患者先进行2个月的超低热量饮食干预后，使得体重下降，再维持半年正常热量饮食，最后有2/5的患者的血糖、糖化血红蛋白等指标均恢复正常。同样也有研究将超低能量饮食结合运动对2型糖尿病患者进行干预，通过高频随访发现，在不服用任何降糖药物的情况下，通过2年干预，约50%的2型糖尿病患者完全缓解。文献检索，还有更多关于低能量饮食摄入结合其他治疗手段运用于2型糖尿病的报道。总结得出，对于部分2型糖尿病患者，通过高频率随访结合严格的医学营养治疗，可能对糖尿病有逆转的作用，尤其是对糖尿病病程较短的新诊断患者，此领也有待业内学者做更深层次的研究。
1.3整体健康影响
近些年对2型糖尿病患者的饮食研究中，除了关注血糖相关指标外，饮食对心血管健康及骨代谢的影响也日益受到重视。有学者将地中海饮食与单纯低脂饮食作平行试验对比发现，前者能够使2型糖尿病患者血液中内皮干细胞增多，使颈动脉内-中膜厚度下降，从而预防动脉粥样硬化亚临床病变的进展。国外还有研究报道，通过对超重（或肥胖）2型糖尿病患者给予节食干预21d后，分析血清标本发现，相比对照组而言，实施节食干预的患者血清中硬骨素水平明显升高，且与体重下降程度具有一定相关性。此研究说明不合理的饮食可能对骨骼健康造成严重影响。
2T2DM饮食干预现状及治疗建议
Mottola认为，包括饮食在内的不良生活方式改变可预防糖尿病早期人群患T2DM的进程。但关于控制T2DM高血糖水平的最佳饮食干预方案仍不明确。国内外3种主要食物成分及膳食纤维的理想比例尚不统一。
目前，T2DM饮食干预方案最重要的是控制患者摄入的总热量，并均衡营养，其中碳水化合物摄入类型及摄入量是饮食控制的核心。中国营养学会提出，在普通人每日膳食中碳水化合物推荐量占成人每日摄入总能量的55%~65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低，占饮食总热量的45%~60%。有研究显示，低碳水化合物饮食可增加周围组织对胰岛素的敏感性，提高糖耐量；同时降低血脂水平，进而降低心血管病的发生率。脂肪是人体组织结构中的重要组成部分，而脂肪中的必需氨基酸则是细胞的重要组成部分，但脂肪摄入过量可降低胰岛素敏感性，促进肥胖，增加血脂紊乱和心血管疾病的发病率，因此推荐膳食中的脂肪占总热量的25%~35%。另外，饮食中适量增加蛋白质的摄入量，一般占总能量的15%~20%为宜，其中优质蛋白占蛋白总量的33%~50%。此外还应增加膳食纤维、维生素和矿物质的摄入。有研究报道，低血糖指数饮食或增加纤维含量早餐可改善患者的餐后代谢，饮食少油少盐，推荐油25~30g/d，盐＜6g/d。医师确定患者每日饮食的总热能和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后，将热能换算为食物重量制订相应食谱，结合患者的日常饮食习惯、病情和药物治疗的综合需求进行安排。在规律饮食，控制总热量的前提下建议少量多餐，早中晚饭之间可加餐，加餐量占总热量的5%~10%，并从正餐量中扣除热量，避免出现饥饿感诱发患者在同一餐内摄入过多热量。关于膳食纤维对血糖控制的良好作用，尤其是谷物纤维对血糖控制作用更为显著，美国一项纳入八个队列的研究显示，谷物纤维摄入量与糖尿病的发病率呈明显负相关，因此添加膳食纤维的摄入量可延长T2DM患者的胃排空时间，延缓对葡萄糖的消化吸收，改善餐后与长期的血糖控制。
3饮食结构与T2DM
饮食结构与T2DM的关系更能全面阐明饮食的整体作用，近年来多种饮食结构被证明对T2DM的管理有益。
3.1低碳水化合物饮食
低碳水化合物饮食是指通过胰岛素独立作用改善高血糖，严格控制进食碳水化合物总量。国际推荐为20~60g/d，而中国糖尿病营养指南推荐低碳水化合物占每日摄入总能量的13%~45%。对于减重、血糖和血脂控制，低碳水化合物与低脂饮食进行对比显示，低碳水化合物饮食效果较好。
3.2低血糖指数饮食
血糖指数是指含50g碳水化合物食物与50g葡萄糖所引起的餐后2h血糖值之比，反映食物与葡萄糖相比升高血糖速度与幅度。联合国粮农组织（UnitedNationsFoodAgricultureOrganization，FAO）推荐其作为糖尿病患者饮食的指导标准。食物血糖指数值是由食物被消化后测量到的血糖升高水平计算出来。把葡萄糖的血糖指数规定为100，＞70为高血糖指数食物，55~70为中血糖指数食物，＜55为低血糖指数食物。低血糖指数食物在胃肠道内停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，可降低血糖和胰岛素升高幅度并减少脂肪生成，促进脂肪氧化，增加饱腹感。Visek等在3个月的低血糖指数饮食与标准糖尿病饮食的对比中发现，低血糖指数饮食对于体重减轻、体脂量及体质指数降低效果更好。糖尿病的饮食治疗中，在计算出碳水化合物、蛋白质、脂肪这三大产热营养素的比例后，对于如何选择具体的食物而言，食物交换份法是多年来一直沿用的经典方法。
综上所述，随着科学研究地不断进行，糖尿病医学营养治疗的作用机制逐渐得到进一步阐明。不同的营养治疗方式和手段均各有优缺点，鉴于传统食材和饮食习惯的不同，很难全国大面积推广某一单一的饮食模式。因此，要根据患者的生活环境，结合实际，应针对性、个性化地设计和改造膳食结构，此举具有可行性。同时，在糖尿病医学营养治疗的实施中，要充分把握好当前的科技信息手段，来加强患者的治疗依从性和治疗效果。
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