杨娟 朱国辉 通讯作者：朱国辉
潍坊市精神卫生中心 261061
【摘要】目的 探讨团体暴露与反应阻止疗法对强迫症患者的疗效。方法 对符合入组标准的60 名强迫症患者随机分为暴露与反应阻止联合氟西汀组和氟西汀组,观察比较治疗1个月末、3个月末、6个月末 Yale-Brown强迫量表评分情况及临床疗效。结果 治疗6个月末团体暴露与反应阻止合并氟西汀组有效率为78.3% ,氟西汀组有效率为63.3%,两组差异有显著性(P<0.05)。团体暴露与反应阻止合并氟西汀组强迫因子总分在1个月末，强迫行为因子分在1个月末及6个月末明显低于氟西汀组（P<0.05）。结论 团体暴露与反应阻止疗法合并氟西汀组治疗强迫症比氟西汀组疗效好，与氟西汀治疗组相比起效快、安全性高，值得在临床上大力推广。
【关键词】强迫症；认知行为疗法；团体暴露与反应阻止疗法；
强迫症( obsessive-compulsive disorder，OCD) 是以反复出现强迫观念和/或强迫行为等症状为主的神经症性障碍［1］。强迫观念是一些闯入性的想法、观念或冲动，具有非适应性认知模式的特点，例如过度估计威胁和责任、追求完美、回避不确定性并过高估计控制的作用等，能唤起强烈的焦虑和痛苦。有时候这些强迫观念与特定的物体或情境相关联，致使患者以为是这些特定的物体、情境或念头引起了强烈的情绪反应。患者发展出仪式化行为( 包括行为仪式和心理仪式) 应对压力，因帮助其即时降低焦虑，这些仪式化行为获得负强化，从而在压力情境下一再使用形成强迫行为。强迫行为虽然缓解了焦虑，但不能真正解决患者非适应性认知带来的强烈情绪，而且让患者失去了在实践中检验和校正非适应性认知的机会，使得强迫思维和强迫行为愈演愈烈，严重影响患者生活、学习和工作。
—、对象
选取2016年3月至2017年12月在潍坊市精神卫生中心和潍坊市人民医院临床心理科门诊就诊的强迫症患者，入组条件：
(1)同时符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版 (CCMD-3)及美国精神疾病诊断与统计手册第4版 (DSM-W)中强迫症的诊断标准；(2)患者为首次确诊 病例且从未经过抗强迫治疗(包括抗抑郁治疗);(3) 文化程度初中以上，有较好的理解力；(4) Yale- Brown 强迫量表(Y- BOCS)评分N16分，抑郁量表(HAMD) 分<21分;(5)患者知情同意，自愿参加本研究。将患者按随机数字表法分为团体暴露与反应阻止合并氟西汀治疗组和药物治疗组。团体暴露与反应阻止合并氟西汀组(ERP组)：60例，男性26 例，女性34例，平均年龄(25.4 ±8.6)岁；受教育年限 8 ~18年,平均受教育年限(14. 2 ±3. 8)年;其中学生 18人，其他12人;病程0.4 ~ 10年，平均病程(3.6± 5.4)年。药物治疗组(氟西汀组):60例，男30例，女 30例，平均年龄(26. 1 ±8.2)岁；受教育年限6-17 年，平均受教育年限(13.2 ±3.6)年;学生17人，其他 13人;病程0.3-12年，平均病程(4.3±6.5)年。两组患者在性别、年龄、病程和受教育程度方面均差异无显著性(P>0.05)。
二、方法
1.治疗方法：（1）氟西汀组：氟西汀40mg~60mg/d,平均剂量55. 8mg/d,给药方法是从 20mg开始，每7d增加20mg,达到合理的治疗量维持 用药，维持治疗6个月。（2）暴露与反应阻止合并氟西汀组（ERP 组）：在具有丰富认知行为治疗经验的精神科主治医师指导下进行为期6个月的团体暴露与反应阻止治疗。（3）1）准备阶段:一般2次，每次2h。建立治疗关系，促进治疗动力;全面了解病人的病情、症状特点和对症状的 态度及认识;评估患者对团体ERP的适应程度，说明OCD 的本质，详细介绍团体ERP治疗的原理、方法、步骤;在认 知行为分析的基础上决定治疗目标、治疗策略,和患者 一起商定实施治疗的计划。2）强化阶段：1周5次，最少不低于3次，连续3周，每次2 h的团体暴露与反应阻止治疗。整个过程在治疗师主导下完成,治疗中将引发病人痛苦的内外刺激依诱发焦虑的主观不适感 （SUDS）评定得分（0 ~ 100分），由低到高分为多个等级,根据患者个体差异和具体情况由低到高逐级进行想象暴露和实景暴露,暴露过程中阻止患者逃避和进行仪式行为，为缓解患者紧张焦虑情绪，治疗中使用放松及冥想技术。布置家庭作业，家庭作业在两次治疗之间进行的，内容是在家人或支持者帮助与督导下的有计划的自主暴露和仪式行为阻止练习。在下一次与治疗师晤谈时汇报领悟经过及行为治疗实践的体会和作业执行情况，并有书面纪录。在治疗中治疗师进行1~2次家访。3）巩固阶段:制定一个巩固计划，包括暴露练习、行为指导、家庭作业、监控记录，并要求患者写治疗日记。巩固阶段每周会晤1次，3月后视具体情况每月会晤1 ~ 2次，每次不少于1 h。
2.评定工具:Yale-Brown 强迫量表（Y-BOCS） [5]: 该量表共10个项目，每1项为0~4的五级评分。前5 项主要评定强迫思维，后5项主要评定强迫动作。本研究将其作为入组筛选及治疗1,3,6个月末统计分析 两组间疗效差异性的指标。
3.疗效评定:对患者于疗前及疗后第1,3及6个月末各评定Yale-Brown强迫量表1次,用其减分率评 定临床疗效，Y-BOCS表减分率N50%为痊愈,35% ~ 50%为显效,20% ~35%为有效，<20%为无效。脱落病例其疗效判定按脱落前一次量表评定计算减分率, 不足3个月脱落者为无效。
4.数据分析：所有数据输入同一数据库，使用 SPSS 11.0软件包进行数据分析，统计方法独立样本t 检验和卡方检验。以P<0.05为有统计学意义。
三、结 果
1.两组患者临床疗效比较
按Y-BOCS减分率，6个月末暴露与反应阻止合并氟西汀组痊愈18例、显效19例、有效10例、无效10例;氟西汀组痊愈16例、显效11例、有效11例、无效11例,两组有 效率分别为78.3%和63. 3% ,两组疗效差别有显著性差异（x2 =0.073, P<0.05 ）。暴露与反应阻止组合并氟西汀脱落10例,脱落率16.7%,脱落患者均发生在1个月内;氟西汀组，脱落11例，脱落率18.3%,，两组6月末脱落率差别无显著性（x2 =0.423, P>0.05 ）。
2.两组患者治疗前后Y-BOCS评分比较
Y-BOCS总分,1个月末团体ERP合并氟西汀组低于氟西汀组，两组差异有显著性（P<0.05）,在治疗3、6个月末 Y-BOCS总分两有显著性差异（P<0. 05）。氟西汀组 强迫思维因子分下降低于团体ERP合并氟西汀组，两组差异有显著性,ERP合并氟西汀组强迫行为因子分下降高于氟西汀组，两组在1个月末、3月末及6个月末差异有显著性。见表1
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3.两组不良反应比较
团体ERP组合并氟西汀不良反应主要是由暴露与反应阻止引起 的恐惧、焦虑反应，因无法承受恐惧、焦虑反应，有10例 患者退出治疗。氟西汀组不良反应发生率为36.7%, 主要包括胃肠功能紊乱、厌食、头晕、头痛、心慌、振颤、 睡眠异常、疲乏、精神状态异常、性功能障碍、排尿困 难、体质量增加等，有11例患者因无法耐受药物的不良反应退出治疗。
四 讨 论
在本研究中团体ERP合并氟西汀组治疗1月后症状明显好转，6个月症状明显改善,这表明在药物治疗合并团体ERP治疗见效快、疗效更好。团体 ERP治疗的效果可能与以下作用机理有关: (1)消除阴性强化作用,从而改变病理行为。该患者的强迫检查是为了消除强迫怀疑引起的焦虑不安,而强迫性回避则是为了消除强迫检查引起的精神痛苦、无论是强迫检查或强迫回避都对强迫怀疑起到了阴性强化作用。使患者暴露于引发强迫怀疑的情景并阻止其检查,从而阻断了原有的条件联系,消除了阴性强化作用,以至改变了病理行为。(2)消除焦虑反应,建立正确反应模式。在团体ERP治疗过程中,通过松弛训练和冥想训练及治疗者的保证、鼓励、支持、使患者的焦虑反应得以消除,使原先诱发焦虑的情景不再诱发焦虑,而使情景刺激一松弛反应这种新的反应模式得以建立。根据学习理论,刺激与反应之间条件联系的次数愈多,间隔愈短,即频率愈高,新的条件联系建立得愈牢固。(3)单个患者在团体ERP治疗中配合度更高，依从性好，发挥团体治疗的凝聚力和感染力。
参考文献
[1 ] Pittenger C,Kelmendi B,Bloch M,et al. Clinical treatment of obsess ive compulsive disorder. Psychiatry ( Edgmont) ,20052 ：34-43.
[2]王微，张惠梅,贾传鲁，等.氟伏沙明合并认知行为疗法治疗强迫 症的临床疗效.中华为医学与脑科学杂志,2009,18:897-898.
[3]孙长安，蔡厚德.强迫症的心理疗法-暴露和反应阻断治疗.科技 创新导报,2007,31.
[4]迈克尔? J?科萨?战胜强迫症:治疗师指南.孙宏伟译.北京：中 国人民大学出版社,2010：25.