牛英杰 刘玉姣
华亭市第一人民医院 744100
摘要：加强电子病历维护和规范化建设，注重相关科室制度的培训和落实，以及加强病案管理人员专业素质提升，有利于提高医院病案管理水平。本文主要分析加强医院病案信息化管理的策略实践。
关键词：新形势；医院档案管理；信息化建设
引言
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它记录了病人的病情变化、诊疗经过及转归情况。病案不仅是临床科学诊断、治疗的基础资料，也是医学科学研究、临床教学、医院管理、医疗保险、民事诉讼的宝贵资料。患者常常因为各种原因不在同一医院就诊，因此病案经常会在医院、保险机构、药店、患者家属等机构和个人之间传播共享。对于一些传染病患者和慢性病患者来说，及时了解病史及既往就医过程至关重要。
1、病案在医院管理工作中的价值
在医院管理中，病案资料在其中占据着重要地位，想要了解医院的医疗情况，可以通过病案资料分析得到准确、科学、客观、及时的结果，并根据病案资料统计医疗业务活动的数量和质量。在整个病案库中，可以获取到相关统计数据，且这些数据相对准确，可以对医院的质量指标展开分析，比如门诊和急诊的就诊人数、救治效率、收治患者的医疗质量以及诊断质量等，对医院的医疗服务质量可以作出客观的评价，帮助医院的所有部门和科室作出正确的决策。目前，病案治疗的使用主体逐渐由原来的医疗单位，扩展到现在更多的使用部门，其中包括交通管理、保险、律师、司法、检查、公安等。病案可以帮助司法部门处理医疗纠纷案件，这些病案资料都是具有法律效力的，为医疗事故的处理提供了依据，作为案件处理证据，可以有效鉴定医疗事故、解决医疗纠纷、判断医务人员是否承担责任以及责任大小，可以保护受害者的利益，对医务人员合理合法的医疗行为予以保护，为医患纠纷的处理提供了重要帮助。
2、现阶段医院档案管理信息化建设中存在的不足
2.1医院档案管理信息化基础设施有待完善
医院如果想要在自身发展中进行良好的档案管理信息化建设，就一定要重视信息局域网的建设以发展，只有保障各个病室之间进行互联网链接，才能够真正地实现病人信息的共享以及传输，才能够在病人再次看病的时候准确无误地查询到病人以往的病史和相关信息，帮助医生了解病人状况，做出正确判断，正确使用相应药物进行治疗。但是就现阶段许多医院在实际的发展中，只是单独地注重自身医疗水平的提升等，并没有过多地关注档案管理信息化的建设，即使拥有充足的资金，这也就导致医院在进行档案管理信息化建设的过程中没有完善的基础设施作为支撑，无法有效提升医院的医疗效率和水平，导致整个医院在发展中缺乏基础和动力。
2.2医院档案管理信息化建设中缺乏相应人才的支撑
医院在进行档案管理信息化建设的过程中缺乏专业人员的支撑，现阶段医院在进行档案管理信息化建设过程中相应的工作人员年龄普遍提升，这些工作人员在专业知识、水平以及技能方面都较低，而且对信息化技术并不是十分熟悉。除此以外，这些工作人员工作经验也不是很丰富，这也在很大程度上限制了医院档案管理信息化的建设，导致医院的档案管理工作不能与时俱进。
3、医院大力创新档案管理信息化建设的 相关路径
3.1促进档案管理信息化模式的一体化建设
就现阶段实际的发展状况以及要求来看，医院在发展中如果想要对现有的档案管理模式以及制度进行完善，有效约束档案信息的调取、处理以及查看，防止档案信息出现外泄等问题，就一定要促进档案管理信息化模式的一体化建设。
医院在制定档案管理模式的过程中应该充分考虑到各方面的因素，比如说：以往档案的格式、内容、档案后续的填写以及补充等，在进行计算机网络登记的时候，应该建立档案管理人员登陆的账号以及密码，实现一人一个账号，这样就能够提升对档案管理人员的监督效率。除此以外，医院还应该制定相应的信息丢失查询系统，如果档案管理人员在查询或者是录入过程中不小心删除档案信息，就可以通过这一系统进行查找和恢复。
3.2加强总院病案信息化建设，实现病案信息共享
总医院建设是县域医疗领域内最为深刻的组织变革，涉及县级医院所有医疗资源的重新整合和再分配，如何使有限的医疗资源发挥最大的效用，是关系整个县域内群众的就医安全和就医保障。病案信息可以提供丰富的管理信息（数量信息、质量信息、医院管理信息、经济经营信息、医疗费用信息、工作效率信息、疾病、手术、操作病种信息）。只有病案信息实现一体化管理，才能掌握总医院内各家成员单位实施医疗技术活动、医疗质量、运营管理的各项指标进监测，从而提高总医院的管理效率、为总医院各项决策提供重要参考和依据。具体做法是可从总院成立病案信息化建设领导小组，根据成员各家医院病案信息化程度和实施现状做好顶层设计，组织评估团队，进行科学评估，选择合适的建设方案。
3.3成立总医院医疗质量管理委员会，加强对病案的环节质量
成立总医院医疗质量管理委员会，加强对病案的环节质量、终末质量进行监督、检查，提高病案信息质量。病案信息质控主要包括病案管理质控与病案内容质控两部分。通过查看病案信息，可从中得到当前医疗质量存在哪方面的不足，从而对临床进行反馈指导，以此提高医疗的质量。病案管理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估，例如出院病案的回收率、回收完整率、疾病分类编码准确率等，主要由质控科和病案室共同完成；病案内容质控包括在架病历质控和终末病历质控。在架病历质控由医院质控科通过组织质控管理委员会相关专家定期或不定期对总院病历质量进行检查评价。终末病历监控主要由病案室人员完成。具体做法：医院成立相关小组，不定期或定期检查病案，将发现的问题及时反馈到相关部门，找出出现相关问题的原因，寻找解决方案。因总院病案的复杂性，涉及多学科多专业，因此质量管理委员会成员应包含总院各成员单位相应的专家，在此基础上统一制定总院病历质量质控标准、检查方式和奖惩措施等，加强环节质量的监控，如将病案信息归档天数、病案首页等重要内容重点进行管理。
3.4持续改进
建立健全合理的病案书写和管理制度、人力资源管理制度等是符合医院现代化管理制度的重要条件，也是让医院管理更加精细化的基础。因此，在病案科室人员梯队配备上要合理化，尽可能使用有专业资质的病案管理人员，制定完整的病案管理工作制度及流程，落实临床科室病案书写培训的课程培训，上级医师要加强审核和监督签名负责制，质控医师要把好质控关，要按照《电子病历应用管理规范（试行）》建立符合医院实际情况的标准化、规范化的信息管理软件，维护电子病历的建设，促进病历信息的有效利用和共享。随着医改的不断深入，三级医院住院患者增多，病案管理科作为医学资料重要的保管、加工与提供部门，为医院评审提供了重要的数据来源。随着付费方式的改革，医联体的广泛普及和远程医疗的应用，病案信息管理的利用方式愈发多样化，医院评价的方式也不断改进。
结束语
通过上述内容我们能够知道：在现阶段发展中医院档案管理信息化建设能够在很大程度上提升医院档案管理信息化建设的水平以及质量，但是医院在进行档案管理信息化建设中还存在着一定的问题，所以医院应该采取有效的措施进行档案管理工作的创新，提升档案管理工作的信息化建设进程，促进医院更好的发展。
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