李园 罗志成 陈柔翔
中山大学附属第三医院 广州 510000
【摘 要】目的：针对我院PIVAS常见不合理用药医嘱进行分析，提高临床用药的安全合理性。方法：利用PIVAS的软件归纳统计出本院自2020年上半年度已审核医嘱。 结果：干预的不合理医嘱404条，占比1.6%。其中溶媒种类选择不当占比最高。结论：及时纠正临床静脉用药中存在的问题，避免或减少了药品的毒副作用甚至事故的发生。
【关键词】PIVAS；不合理用药；分析
实行静脉药物集中配置管理是保证用药安全、有效和减少医患纠纷的重要环节。我国是注射剂使用最多的国家，注射剂能通过静脉快速进入人体，不合理用药易产生严重不良事件，所以审方药师对医嘱审核至关重要。
1 资料与方法
1.1资料
资料选取我院2020年上半年度已审核医嘱，通过统计我院PIVAS不合理医嘱干预表，收集记录不合理医嘱404条。
1.2方法
由审方药师依据药品说明书，参考《新编药物学（17 版）》、《临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查手册》及《432 种静脉注射剂配伍指南》等[1]，结合 PIVAS 审方系统中对不合理医嘱类型予以不同等级的标识，干预不合理医嘱，登记不合理医嘱干预表，汇总常见不合理医嘱，分析造成的因素[2]。
2 结果
我院2020年上半年度收集记录不合理医嘱404条，占总数1.6%；其具体分布见表 1 所示。不合理用药医嘱中主要表现在给药浓度过高或过低，给药剂量过大，给药频次不当，药物间配伍禁忌，溶媒种类选择不当，重复用药。
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3常见差错原因
3.1给药浓度过高
医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml
利巴韦林注射液0.5g q12h
分析：说明书溶媒量建议稀释每1ml含1mg的溶液，建议100ml改500ml。
医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml
注射用门冬氨酸鸟氨酸30g qd
分析：说明书门冬氨酸鸟氨酸浓度不大于6%，每250ml溶媒最多只能加15g。
医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml
依托泊苷注射液0.1g qd
分析：说明书建议稀释至浓度每毫升不超过0.25mg。因此溶媒量应改为400ml或以上。
3.2 给药浓度过低
医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g q12h
分析：说明书滴注浓度范围15-378mg/ml，建议减少溶媒量，用100ml氯化钠注射液。
3.3 给药剂量过大
医嘱：10%葡萄糖注射液250ml
胰岛素注射液15单位 qd
分析：胰岛素剂量过大，本医嘱需减少剂量。
医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml
注射用奥美拉唑钠80mg qd
分析：说明书中提出注射用奥美拉唑钠当日剂量超过60mg时应分两次给予。曾有文献报道，个别重症患者接收高剂量奥美拉唑静脉注射后出现不可逆性视觉损伤。
医嘱：0.9%氯化钠注射液500ml
脂溶性维生素Ⅱ 2支 qd
分析：脂溶性维生素Ⅱ用于成人，每日用量1支即可。
3.4 给药频次不当
医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml
注射用奥美拉唑钠1支 q8h
分析：说明书推荐剂量为每日1次静脉注射或者静脉滴注本品20-40mg，常规用药频次q8h改为qd给药。
医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml
注射用头孢曲松2g bid
分析：头孢曲松为浓度依赖型药物，消除半衰期约为8小时，每日给药1次就可以达到治疗浓度，并提高患者依从性，减少不良反应的发生。
3.5 药物间配伍禁忌
医嘱：中长链脂肪乳注射液250ml
氯化钾注射液5ml qd
分析：电解质会影响脂肪乳的稳定性，导致破乳，不可直接配伍。
医嘱：5%葡萄糖注射液250ml
注射用水溶性维生素1支
胰岛素注射液2单位 qd
分析：水溶性维生素中含有维生素B6，与胰岛素有配伍禁忌，建议水溶性维生素与胰岛素分开使用。
3.6 溶媒种类选择不当
医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml
注射用水溶性维生素1支
分析：说明书水溶性维生素不能与与电解质配伍，建议把溶媒改为葡萄糖注射液或者脂肪乳。
医嘱：5%葡萄糖注射液100ml
注射用泮托拉唑钠 qd
分析：注射用泮托拉唑钠（PH值为9.7-11.3）加入到5%葡萄糖注射液（PH值为3.2-5.5）100 mL中极不稳定，易发生变色，由此可见一些药物必须溶解在氯化钠注射液中。
3.7重复给药
医嘱：5%葡萄糖注射液500ml
氨甲环酸注射液2g
氨甲苯酸注射液0.4g qd
分析：氨甲环酸注射液和氨甲苯酸注射液作用机制基本相同，建议单用其中一种。
4 分析
临床常见医生凭经验及用药习惯，对药物溶媒选择、配伍禁忌等不够严谨，而出现用药错误，PIVAS审方药师应用药学专业知识对医嘱进行审核，对不合理医嘱进行分析汇总，定期采取不同形式反复与临床沟通，为医师正确下达药物医嘱提供参考，对临床合理用药有积极意义[3]。
参考文献
[1]陈瑞芳,安如俊,等.国内静脉药物配置中心不合理用药现状及展望[J].中华中医药杂志 ,2013(4):1027-1029.
[2]陈星,任建业,李建富等.我院静脉用药调配中心不合理医嘱分析及用药干预[J].中国药房,2011,22(42)：3950-3952．
[3]许利敏.临床药师参与纠正不合理用药效果分析[J].中国现代医生,2016,54(20):89-91