王玉峰，王真，刘雪朝
潍坊高新技术产业开发区人民医院康复医学科，山东 潍坊，261205
【摘要】目的：探讨穴位按摩结合深层肌肉刺激（deep muscle stimulator，以下简称DMS）在居家康复领域对脑卒中偏瘫患者的康复治疗效果。方法：选取我院康复医学科居家康复脑卒中偏瘫患者为研究对象，随机分为观察组和对照组。两组均开展常规康复训练手法，观察组在此基础上联合穴位按摩和DMS疗法。治疗前及治疗48周后均进行改良Ashworth肌痉挛评定量表评分及简化Fugl-Meyer运动功能评分，并进行治疗前后及组间对比。结果：两组治疗后均可见肌张力、肢体运动功能改善，治疗48周后观察组肌张力疗效判定总有效率87.88%优于对照组，肢体运动功能评分观察组显著高于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。结论：穴位按摩结合DMS方案在居家康复领域能有效改善脑卒中偏瘫患者肌张力及肢体运动功能。
【关键词】穴位按摩；深层肌肉刺激；DMS；脑卒中；偏瘫；居家康复
脑卒中包括脑出血、脑梗死及蛛网膜下腔出血，具有发病率高、病死率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点[1]，而偏瘫作为脑卒中后最常见的并发症给患者带来了不同程度的肢体功能残疾，甚至丧失劳动能力和生活能力。大量偏瘫患者在院外得不到有效系统的康复训练，阻碍了肢体功能的恢复，严重影响了自理能力，降低生活质量。在三级康复医疗服务体系中，居家康复是社区康复中的重要一环，居家康复的治疗方法需要满足及时、便利、有效等条件，方便普及与推广应用。本研究选取穴位按摩结合DMS的居家康复方案，对脑卒中偏瘫患者进行疗效观察，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2018年3月至2021年3月与我院康复医学科签署居家康复治疗协议的脑卒中后偏瘫患者为研究对象，共66例，其中男性45例，女性21例，按随机数字表法将患者分为观察组和对照组。观察组33例，其中男性26例，女性7例，年龄51-75岁，平均年龄（60±14.41）岁；对照组33例，其中男性19例，女性14例，年龄48-73岁，平均年龄（62±14.97）岁。两组病例治疗前一般资料无明显统计学差异（P>0.05）。
1.2纳入与排除标准
1.2.1入选标准：①脑卒中诊断经头颅CT/核磁共振证实；②由康复医师对患者进行肢体功能检查、评估，确定为肢体功能障碍且偏瘫肢体改良Ashworth肌痉挛评定量表评分为1+～3级者；③患者生命体征稳定，意识清楚，并能配合治疗；④同意康复治疗并签署康复知情同意书；⑤居家康复者。
1.2.2排除标准：①不符合入选标准的；②伴严重认知障碍或精神障碍不能配合治疗者；③伴有严重心、肺、肾功能不全及其他急危重症等器质性病变的；④有骨折等其他康复禁忌症者。
1.2.3剔除及脱落标准：①治疗过程中病情加重不能继续接受治疗者；②对治疗有严重不良反应且不能改善者；③不配合治疗者；④中途自行退出者。
1.2治疗方法
观察组和对照组患者均接受专业康复治疗师的常规康复训练手法，包括对患侧肢体进行肌肉牵伸、上下肢肌力训练、关节松动训练，每次30min，每周1次，12周为1疗程，共治疗4疗程。
观察组在常规康复训练基础上联合穴位按摩和DMS疗法：①穴位按摩方法：患者取仰卧位，选取患侧特定穴位，上肢取穴：肩井、极泉、曲池、外关、合谷，下肢取穴：环跳、委中、足三里、阳陵泉、三阴交。采用点按、揉法、拍法等穴位按摩手法，循经补泻，同时辅以肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的被动运动，力度以患者耐受为宜，每次治疗30min，每周1次，12周为1疗程，共治疗4疗程。②DMS疗法：患者取仰卧位，患肢伸展，治疗师位于患者偏瘫侧，使用美国DMS公司生产的电动深层肌肉刺激仪（刺激频率60Hz），打开开关，上肢：自肱二头肌起始点处延肱二头肌肌肉纤维走向缓慢移动至肌肉止点，下肢：自股四头肌起始处延股四头肌肌肉纤维走向缓慢移动至肌肉止点。每次治疗总时间为10min，每周1次，12周为1疗程，共治疗4疗程。
1.3观察指标与疗效评估
所有患者分别在治疗前和治疗第48周后各进行1次康复评估，为保证评定的信度和效度，评定均由同一康复医师完成。
1.3.1肌张力评估：采用改良Ashworth肌痉挛评定量表（modified Ashworth scale，以下简称MAS），0级：肌张力不增加，被动活动在整个范围内均无阻力；1级：肌张力稍增加，被动活动到终末端时有轻微的阻力；1+级：肌张力稍增加，被动活动在前1/2关节活动度（range of motion，以下简称ROM）中有轻微“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力；2级：肌张力轻度增加，被动活动在大部分ROM内均由阻力，但仍可以活动；3级：肌张力中度增加，被动活动在整个ROM内均有阻力，活动比较困难；4级：肌张力高度增高，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。根据MAS结果进行疗效判断：肌张力降低2级或以上为显效，肌张力降低1级为有效: 肌张力无明显改善为无效，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.3.2运动功能评估：采用简化Fugl-Meyer运动功能评分表（Fugl-Meyer assessment，以下简称FMA），总分100分，其中上肢运动功能66分，下肢运动功能34分，得分越高表示运动功能越好。
1.4统计学处理
采用spss22.0统计软件，计量资料采用t检验，结果用x±s表示，计数资料采用x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组治疗前后MAS疗效比较
治疗前，两组MAS比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗48周后，观察组肌张力较治疗前有显著改善，有效率比较有显著统计学差异（P<0.05）。见表1。
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3.讨论
在我国，大量具有中、重度肢体功能障碍的残疾人无法走出家门，也得不到有效、及时的康复服务，社区康复需求尤其是居家康复需求极大，受康复理论引入晚、从业人员数量少、居民认知度低、肢体功能障碍残疾人体量大等限制因素，我国居家康复发展缓慢，居家康复服务尚未普遍开展，包括康复评定标准、康复项目设定、居家康复档案以及康复目标制定等环节仍需进一步实践探索与总结[2]。脑卒中引起的偏侧肢体功能障碍是临床最常见的功能障碍，而患者肢体功能的恢复程度直接影响其生活质量的高低。李野[3]研究发现，脑卒中恢复期患者对康复的需求较高，尤其是对运动功能和日常生活能力的康复需求更是占主要地位，而我国社区康复发展受专业队伍建设与硬件建设限制，服务能力还远远不足。结合我国国情与祖国医学优势，发展易行实用技术和中西医结合技术是当前的社区康复、居家康复的重中之重，可以将中医药技术、简便易行的器材和现代康复训练相结合，应用到居家康复中。本研究根据以上原则，选择了中医穴位按摩治疗与DMS疗法相结合的康复方案。
我国居家康复中针对脑卒中后运动障碍应用的康复技术主要有关节被动运动、按摩、气罐疗法、中药外洗、中药贴敷、床椅转移、抗阻训练等，以手法为主、中医外治法为辅[3]。祖国医学认为，脑卒中属“中风”范畴，偏瘫则属“偏枯”，痰浊、淤血闭阻经络，气血运行不畅，肢体筋肉关节失于濡养，因而半身偏枯不用，长期则出现肢体萎废不用、筋肉挛缩、关节僵硬。人体腧穴遍布体表，隶属于经络，经络系统则纵横交贯遍布全身，气血阴阳循经运行，由脏腑输送至四肢百骸，再回归于脏腑，通过对局部穴位按摩，可循经走行沟通内外上下、运行气血、营养机体，能有效改善肢体血液循环，刺激神经功能，改善肌肉萎缩及关节挛缩，降低肌张力，促进肢体正常运动、感觉功能的恢复，达到治疗疾患的目的，是一种刺激温和、操作简便、成本低廉、接受度高的治疗方法。陈芊妤[4]通过研究不同推拿手法对脑卒中恢复期患者治疗后的sEMG信号变化，分析肢体肌力、肌肉收缩力、肌电兴奋程度等改变，得出结论一定强度负荷下推拿手法能刺激神经肌肉兴奋和募集运动单位的数量，其中拍法明显提高肌肉的兴奋水平。陈敏[5]对脑卒中偏瘫患者选取内关、合谷、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、足三里进行穴位按摩治疗，6个月后巴氏指数评分有明显提高，且显著高于常规康复治疗组。谷敏[6]对30位脑卒中偏瘫患者进行滚法、按法、揉法、拿法、捻法的穴位按摩护理，每天2次，干预10天，在轻中度运动障碍分组FMA试验组优于常规护理组。王娓秀等[7]通过对观察组脑卒中后偏瘫患者进行穴位按摩，取穴曲池、合谷、肩井、足三里、风市、昆仑、环跳、阳陵泉，治疗1个月后得出观察组肌力恢复情况由于对照组，神经功能缺损评分低于对照组。可见，穴位按摩在脑卒中偏瘫患者的康复治疗中疗效确凿，受众广泛。
DMS是一种局部机械振动疗法。有研究表明，正常生理条件下，肌肉纤维按照运动量进行规律的交替收缩，而病理状态下肌肉异常收缩，出现运动控制障碍，适宜的外部振动可激活神经肌肉系统，刺激本体感受器，诱发有神经支配的骨骼肌的牵张反射来增强神经肌肉功能[8]。根据生物谐振规律，采用谐振频率的振动运动疗法可以最大程度地激活肌肉兴奋性，使振动刺激与肌肉的固有频率达到谐振状态，提升肌肉收缩效率等[9]。机械振动作用于骨骼、局部软组织，可以促进骨形成，改善局部血液循环，在骨伤康复、运动康复、疼痛康复等领域已得到广泛应用，针对骨科患者的肌肉紧张、脑卒中患者的肌肉痉挛和肌肉短缩等都有较好的治疗效果[10]。针对脑卒中偏瘫患者，振动刺激可作用于本体感觉，其作为一种无创的神经康复手段，可以达到改善上下肢运动功能及步态、减轻疼痛、缓解痉挛、降低肌张力、增强平衡能力、改善循环及刺激神经兴奋性的作用。近年来越来越多的学者在振动疗法治疗脑卒中领域取得了显著的疗效，李沐阳[11]应用自制振动台治疗脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍，结果提示早期振动训练结合运动能提高偏瘫患者上肢肌力。张志杰等[12]对健康受试者短期应用深层肌肉刺激小腿三头肌，结果提示DMS受试侧小腿肌张力明显降低。叶智慧等[13]将脑卒中偏瘫患者随机分为治疗组与对照组，治疗组在常规康复治疗基础上加振动训练，治疗1周后结果提示治疗组肱二头肌肌张力下降，较治疗前以及对照组均有统计学差异。上述治疗结果均与本研究治疗结果相符。
综上所述，本研究通过对患者偏瘫肢体进行肌张力分级及运动功能评分，来判定治疗前后肌张力下降情况及运功功能提高水平，两组治疗后均可见肌张力、肢体运动功能改善，治疗48周后观察组肌张力疗效判定总有效率87.88%优于对照组，肢体运动功能评分观察组显著高于对照组（P<0.05），可以表明穴位按摩结合DMS康复方案对降低脑卒中患者偏瘫肢体肌张力、提高运动功能有确切而显著的疗效，因其实施方便，治疗目的明确，易于推广，必将有助于国内居家康复服务的发展探索。
【参考文献】
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