1张丹凤 喻国燊 潘文良 奚振华 2通信作者:马小董
1浙江大学医学院附属第二医院海盐分院神经内科
浙江海盐 314300
2浙江大学医学院附属第二医院海盐分院神经内科
浙江海盐 314300
【关键词】心源性脑梗死；大脑中动脉高密度征；血栓；取栓；病因
1.病例介绍
患者女性，73岁。因突发意识不清伴左侧肢体无力80分钟于2019年12月9日中午13：10急诊入院。患者约于80分钟前（2019年12月9日中午11：50）无明显诱因下突发意识不清，站立不稳，后摔倒在家属背上，伴左侧肢体无力，失语，伴有恶心，呕吐数次，均为胃内容物，非喷射性。送我院急诊，查头颅电子计算机断层扫描（CT）示(图1)：右侧大脑中动脉密度增高；凝血功能：凝血酶原时间15.8秒，国际标准化比1.47；血常规+C-反应蛋白，肌钙蛋白：无殊；以“脑梗死“收入院。
既往高血压病史1年，血压最高200/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），长期规律服用硝苯地平缓释片20mg/d，血压控制良好；风湿性心脏病，房颤病史30年，口服华法林2.5 mg/d，目前口服1.25 mg/d，近期未监测INR指标。半年前行心超检查提示：左心室射血分数61%，二尖瓣增厚，回声增强，开放受限，舒张期前叶呈园隆样改变，M型超声示前叶运动曲线呈城墙样，瓣口最大开放面积约1.41cm2,收缩期瓣膜关闭错合。二尖瓣血流湍流，估测二尖瓣口面积约1.54cm2。脑梗死病史1年余，无后遗症。其余既往史、个人史及家族史无特殊。
入院查体：体温36.0℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压178/83mmHg，心率56次/分，律绝对不齐；肺、腹部检查无明显异常。意识模糊，查体不合作，双眼球右侧凝视，双侧瞳孔对光反射存在，颈软，左侧肌力0级，右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为21分；Alberta卒中操作早期CT（ASPECT）评分8分，改良Rankin量表（mRS）评分5分。
入科诊断：急性脑梗死。患者符合静脉溶栓条件，与家属沟通后，签字同意溶栓治疗。于13：35分以重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）40mg行静脉溶栓，其中4mg于1分钟内静脉推注，其余36mg于1小时内经静脉泵泵入，14：35溶栓结束。过程顺利无出血。溶栓结束患者左侧肢体无力仍0级，意识模糊，NIHSS：21分。神经介入组医师评估：发现右侧大脑中动脉高密度征，有介入治疗指征。且与此次脑梗死有关，考虑责任血管病变引起。于15时12分至17时24分，在局麻+镇静下进一步行数字减影血管造影术（DSA）和闭塞血管再通术。术中可见III型弓，左侧椎动脉起源于主动脉弓。右侧颈内动脉末端闭塞(图2)，双侧胚胎型大脑后动脉。术中取栓2次，后复查造影示右侧大脑中动脉血流恢复（图3，4，5），TICI3级。取出新鲜血栓。术后患者镇静状态，即刻复查头部CT示：造影剂沉积，未见明显出血。送ICU气管插管呼吸机支持。1月2日复查头颅CT：右侧额颞枕顶叶/基底节区大面积脑梗死伴少许出血。停活血及抗血小板药物。患者共计住院25天，后经家属要求，签字转回当地医院继续治疗。
2.讨论
急性脑卒中已成为我国成人致残和死亡的第一原因，且发病率逐年增多1。急性缺血性卒中患者的病因很多，约70％是由于急性血栓形成或其他来源的血栓转移导致颅内血管闭塞2。通过对急性缺血性卒中患者的病因分析，可以帮助确定临床治疗方案。因此，急性缺血性卒中患者的病因分型，对指导急性期及二级预防治疗非常重要，能够帮助有效降低卒中复发风险3。
经典TOAST分型，将缺血性脑卒中分为 5型：大动脉粥样硬化型（LAA），心源性栓塞、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中、其他病因和不明原因的缺血性卒中。其中心源性脑梗死指心脏来源的栓子脱落，栓塞相应脑动脉，引起动脉供血区缺血性坏死和局灶性神经功能缺损。存在至少?种引起?源性栓塞的原因，且排除LAA的证据可以确诊。但两者临床表现及影像学表现相似4。本例患者高危因素有：房颤、风湿性心脏病二尖瓣狭窄；且DSA造影显示颅内外动脉无明显狭窄。
本例患者术中DSA显示：右侧前循环大动脉闭塞，颅内外血管未见明显狭窄，机械取栓术后，血管完全再通，未见明显残留狭窄。结合既往风湿性心脏病二尖瓣狭窄，房颤，华法林抗凝不充分，血栓形成的病史。故支持心源性脑梗死诊断。
患者术后取出新鲜血栓，HE染色血栓病理结果示(图6）：送检见红细胞，纤维素，炎细胞呈层状结构，考虑为混合血栓：红色血栓为主，部分为白色血栓。在血管内介入治疗中获得的血栓由三种主要成分组成分别为纤维蛋白/血小板、红细胞和白细胞5。在血栓栓塞性疾病中，存在白色血栓、红色血栓或者混合血栓6。白色血栓主要是由不同数量的细胞碎片、纤维蛋白和血小板聚集体构成，而红色血栓中则含有丰富的纤维蛋白以及被网住的红细胞7。研究显示，心源性血栓纤维蛋白/血小板比例高，红细胞比例低，白细胞比例高；为混合或白色血栓8。一项关于脑血栓组织病理组成与卒中患者病因分型研究发现，心脏栓塞性血栓83%为混合血栓，17%为白色血栓；且所有解剖剥离血栓均为混合型9。本例患者的病因分型与血栓特征基本符合既往研究中对于心源性血栓的描述。
患者影像学表现：右侧大脑中动脉高密度征（HMCAS）。大脑中动脉是临床上最为常见的颅内大血管闭塞部位，一定程度上反映大动脉闭塞的存在。有研究显示，治疗前CT平扫上大脑动脉高密度征可以预测血栓组成10。HMCAS示血栓成分中包含了更多的红细胞，同时纤维蛋白存在较大的缝隙，溶栓药物较容易渗透进血栓11。有研究表明，红细胞占优势的混合血栓的HMCAS比纤维蛋白占优势的血栓更常见12。这与本例患者血栓病理一致。
本例患者共支架取栓2次，术后TICI 3级，血流完全恢复。一项前瞻性研究发现：机械取栓后仅实现部分灌注的患者(TICI 2b级)比完全灌注患者(TICI 3级)，含有更多的炎细胞。故血栓中较高比例的炎细胞与心脏栓塞的病因，取栓时间延长有关5。有研究显示：心源性脑梗死取栓可能更好获得良好血液再灌。另外有研究表明，纤维蛋白在血栓中所占比例，是成功再通的关键12。该患者的血栓以红色血栓为主，含有丰富的纤维蛋白，进一步证实血栓中纤维蛋白含量高与成功再通的关系，但是还需要进一步的研究证实。
关于心源性脑梗死的治疗，既往研究表明心源性栓子富含纤维蛋白，故抗凝药物使用可以帮助减少复发13。根据卒中严重程度，在不同时期复查头颅影像无出血，可启动抗凝治疗14。
急性缺血性卒中通过既往病史，影像学辅助检查，血栓组织分析，并结合DSA结果能更加精准判断病因分型，指导急性期用药及稳定期二级预防用药，降低脑卒中发生和复发，意义深远。另外，患者的血栓特点与既往研究中心源性脑梗死、CT平扫上高密度征和取栓难易程度的血栓特点描述一致，进一步证实了既往研究的结论，能够应用于临床。
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作者介绍：张丹凤 女 研究生在读，目前就职于浙江大学医学院附属第二医院海盐分院。
神经病学主治医师，主要从事专科领域：脑血管病，癫痫。
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