张衡
首都医科大学附属北京安贞医院 教育处 北京 100029
摘要
心胸外科是外科学的一个分支专业，疾病谱广，包括心脏疾病、大血管疾病、肺部疾病、食管疾病及 纵隔疾病等普胸疾病；涉及相关学科多，包括心血管病学、体外循环学、重症监护学、麻醉学、呼吸病学、 消化病学、影像诊断学、超声诊断学等；病情重，变化快，手术风险高；理论进展快速，相关技术更新快，包括微创、腔内治疗、机器人手术等。一个心胸外科医师的成长和成熟周期长，除了需要扎实的理论基础，还需要有勇于挑战的精神，因此心胸外科住院医师培训面临着许多挑战 [1]。
关键词：心外科住院医师 规范化培训 培训新模式
历经十余年的努力和不断完善住院医师规范化培训工作，安贞医院的心外科住院医师培训工作取得了较好的效果，但是在工作运行过程中也遇到了一些问题，为此我们就遇到的问题及解决的方法进行探讨，以求进一步完善心外科住院医师规范化培训工作。
一、心外科住院医师规范化培训实施过程中的问题
1、目前，《北京地区住院医师规范化培训细则》规定，外科学专业住院医师需要轮转的科室及时间为，普通外科轮转 15个月、骨科6个月、泌尿外科3个月、胸外科2个月、心外科1个月，心脏外科专业科室轮转时间较少，可供心外科住院医师了解、熟悉自身专业特点及相关知识空间有一定局限性。
2、轮换时间受时长限制，部分科室无法安排
心外科住院医师轮转绝大部分在临床科室开展，时间安排较为紧凑，总计培训36个月。医院临床医疗工作相关院感、信息、药事、影像、检验等相关职能、医技科室受限于培训时长，无法安排进入轮转计划，使得培训环节存在短板，造成住院医师对院感工作重视程度不高，辅助检查结果判读能力较差，抗生素使用不合理等，影响了心外科住院医师的培训效果。
3、高端历医学人才集中涌入医院重点科室，以及医院人事编制问题影响，各科室一线住院医师紧缺，住院医师处于医疗一线，日常工作量较大，写病历、整理化验单、换药、值班，承担了大部门繁杂的科室日常医疗工作，疲于应付工作。此外，受绩效考核及经济因素影响，个别科室指导教师出现责任心下降，使的住院医师在轮转中遇到困难不能及时得到指导教师的专业指导，以上两部分因素会影响轮转培训工作质量。
二、心外科住院医师规范化培训新模式的探索
1、试行心外科方向外科专业住院医师规范化培训方案
（1）、培训方向
心外科住院医师通过相关科室轮转培训，应掌握与心脏外科相关的理论知识、技能。具有独立地对常见心血管疾病鉴别诊断与治疗的能力，能够清晰判断患者是否需要接受心外科治疗及术后管理，能够依据每位患者的个体需求提供符合医学伦理和道德的医疗服务，同时具备一定的教学、科研、外语等综合能力。
（2）培训时间
心外科住院医师规范化培训时间为36个月，培训整体上划分为两个阶段。
第一阶段：1-12个月
开展为期12个月的心脏外科及其相关的基本知识和临床技能培训，轮转科室包括普外科（1个月）、血管外科（1个月）、麻醉科（2个月）、体外循环（2个月）、心外ICU（3个月）、影像科（2个月）、介入科（1个月）。
第二阶段：13-36个月
开展为期24个月的先心病、获得性心脏病及心包大血管病等各心血管疾病的临床专业知识和技能操作培训。
2、完善出科考核与年度考核环节
住院医师出科考核由各轮转科室出科考核小组组织完成，在轮转结束时对住院医师进行理论知识、技能操作、病历质量三个部分的出科考核，考核方法为定性与定量相结合，综合评价住院医师临床能力进行评分。心外科住院医师在完成轮转科室培训后，要进行自我总结及相关工作量统计，由科室指导老师填写评语并由科室负责人审核签字。心外科专业考核领导小组在每年年终对心外科住院医师进行年度考核，考核形式为多站式考核，对住院医师的病例分析、病历书写、辅助检查判读、医学人文沟通、技能操作进行综合测试，考核成绩作为住院医师晋升主治医师、报考博士研究生的必要依据，成绩优秀者优先予以推荐。
3、开设心外科专业所需的模拟技能操作训练课程
心血管外科的专业特殊性，要求参加手术医师不仅要有良好的团队合作素质，还需要有过硬的专业技能，心脏手术过程中，稍有不慎就会导致大出血或者不可弥补的损伤。因此，住院医师的基本技能训练更多还是要集中在平时，比如切口缝合、气管切开、胸腔穿刺引流能力等；但对于一些精细的技能操作，使用模拟训练器的培训就更为有效。医院充分依托现有的临床技能训练中心，利用模拟人和模拟器进行专项技能培训，既开展切开缝合、穿刺引流等基础操作训练，也使用冠状动脉搭桥手术模拟器进行人工血管进行吻合等的进阶训练项目。分层递进式的专项技能训练、操作考核可以增强住院医师进行技能训练动手机会，也对考核心外科住院医师临床操作技能提供了更加公正和客观的标准。
4、健全心外科住院医师导师制培训模式
心外科住院医师的导师负责培训期间的全程指导，注重住院医师的能力培养并进行个性化指导和管理。注重“理论-实践-人文”三位一体培养模式，把医学的“科学性”和“人文性”双重性质贯穿于指导住院医师的全过程。注重医疗、教学和科研有机结合，有计划地安排住院医师培训、学术交流，参加教学能力培训及实践。指导住院医师完成培训内容的基础上，鼓励其参与相关临床课题研究，指导住院医师查阅文献，参与课题申报与立项、开题报告、临床或实验研究等科研活动，培养学员临床科研能力和创新能力。
“导师制”既是提高住院医师综合素质的核心，也是培养质量稳 步提高的有力保证［2?3］。鉴于心外科医生成才时间较长，心外科临床导师需具有10年以上临床工作经验，学历要求硕士研究生及以上水平，职称要求副主任医师及以上水平，优先选用有在研的临床科研课题者。由医院教育处、心外科共同牵头此项工作依据双向选择、兼顾公平的原则，开展心外科住院医师导师认定工作，保证每一位心外科住院医师能够选择到适合自己的导师，
5、开展医疗工作相关知识系列讲座
加强心外科住院医师医疗理论知识培训讲座，邀请医院相关职能科室、医技科室负责人或业务骨干进行理论授课，内容涵盖医疗质量控制、院内感染管理、合理使用抗生素、辅助检查判读、医患沟通技巧等。以上专业理论知识讲座能够帮助心外科住院医师尽快熟悉专业相关医疗知识并运用于个人临床工作中，有效提升住院医师的工作效率。心外科住院医师作为一线医生最先接触到患者，他们的认真专业，主动访视病人，良好有效的沟通，能够使住院患者保持良好心理状态， 再加上专业、及时的临床治疗使患者得以康复。心外科住院医师在辛勤工作付出的同时，会得到患者充分的肯定与赞许， 从而形成一个和谐的医患关系，这对于心外科住院医师生个人成长具有积极意义。
住院医师规范化培训是医学人才队伍培养的必要环节，是继续医学教育工作的重要组成部分，是提高临床医师队伍综合素质和医疗工作水平的重要保障。我们要以培养出临床技术过硬，医患沟通能力强、真诚上进的心外科住院医师为培训目标，培训出高质量的心外科人才源源不断地加入到专业队伍中来。尽管现在面临挑战，但只要我们不断努力，从住院医师综合素质的提高、培训方式的改进，培训内容的细化等方面入手，一定能够推动心外科住院医师规范化培训工作不断提升、完善。
[1]、 石应康 , 张尔永 , 刘雪梅 . 关于我国胸心外科住院医院规范化培训制度的讨论 . 中国胸心血管外科临床杂志 , 2015, 22(3):181-183.
［2］ 刘超，刘颖，武玥兴，等.导师制在住院医师规范化培训中的探索与应用［J］.医学教育研究与实践，2017，25（4）：646?648.
［3］ 宋庆江，韩秀娟，王韶华.一主多辅的导师制结合Seminar教学法在住院医师规范化培训中的应用探索［J］.中医教育，2018， 37（4）：75?77.
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