吴子远，通讯作者：王浪
中南大学湘雅二医院, 湖南长沙 410000
【摘要】目的：探讨多学科合作快速康复外科理念对后腹腔镜下肾肿瘤切除术患者康复效果的影响。方法：选取2019年1月至2020年1月在本院行后腹腔镜下肾肿瘤切除术的患者220例，均给予多学科合作快速康复外科理念护理，对比干预前后患者疼痛评分、焦虑/抑郁评分、生活质量评分的差异，观察术后并发症的发生情况。结果：与干预前相比，干预后患者疼痛评分、焦虑评分、抑郁评分明显降低（P<0.05）；与干预前相比，出院时患者生活质量总分及各维度评分明显升高（P<0.05）；14例患者术后出现并发症，发生率为6.36%。结论：将多学科合作快速康复外科理念应用于后腹腔镜下肾肿瘤切除术患者的围术期护理中，能有效缓解患者的疼痛程度及焦虑、抑郁情绪，改善生活质量，减少并发症，值得应用推广。
【关键词】快速康复外科理念；后腹腔镜；肾肿瘤切除术；康复效果
The influence of the concept of rapid rehabilitation surgery on the rehabilitation effect of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic nephrectomy
【Abstract】Objective：To explore the influence of the concept of multidisciplinary cooperation rapid rehabilitation surgery on the rehabilitation effect of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Methods:A total of 220 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in our hospital from January 2019 to January 2020 were selected, and they were all given multidisciplinary cooperative rapid rehabilitation surgical concept nursing. The pain scores, anxiety/depression scores, and anxiety scores of patients before and after the intervention were compared. Observe the difference in quality of life scores and observe the occurrence of postoperative complications.Result:Compared with before the intervention, the pain score, anxiety score, and depression score of the patients were significantly reduced after the intervention (P<0.05); compared with before the intervention, the total score of the patient's quality of life and the scores of all dimensions were significantly increased at discharge (P<0.05) ; Postoperative complications occurred in 14 patients, with an incidence rate of 6.36%.Conclusion:Applying the concept of multidisciplinary cooperation rapid rehabilitation surgery to the perioperative nursing of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic nephrectomy can effectively relieve the patient’s pain, anxiety, and depression, improve the quality of life, and reduce complications. It is worthy of application and promotion .
【Key words】The concept of rapid rehabilitation surgery; retroperitoneal laparoscopy; nephrectomy; rehabilitation effect
肾肿瘤是泌尿系统较为常见的肿瘤疾病，多为恶性，以血尿、腰部疼痛、腹内肿块为主要症状，如不及时采取对症治疗，将对肾脏造成严重损害[1]。手术切除是目前治疗肾肿瘤的主要手段之一，近年来随着腹腔镜技术的不断进步，后腹腔镜下肾肿瘤切除术被越来越广泛的应用于肾肿瘤治疗中，疗效受到临床医师和患者的充分认可[2]。但作为一种应激源，该术式仍会给患者造成一定程度的心理应激反应，不利于患者的术后康复，同时由于患者对疾病相关知识认知不足，术前患者常伴有焦虑、抑郁情绪，这种不良情绪会进一步加重患者的生理、心理应激，影响手术的顺利进行及手术效果[3-4]。快速康复外科理念是指对围术期患者实施一系列有循证依据的干预措施，以减少患者的生理、心理应激反应，降低术后并发症发生率，进而达到加快患者的康复进程的目的[5]。目前，该理念已广泛应用于甲状腺癌癌、肝癌切除术、妇科疾病等患者的围手术期护理中，并取得理想效果[6-8]。本研究主要探讨多学科合作快速康复外科理念对后腹腔镜下肾肿瘤切除术患者康复效果的影响，以期为该类患者的有效护理提供参考。
1 资料与方法
1.1病例资料 选取2019年1月至2020年1月在本院行后腹腔镜下肾肿瘤切除术的220例患者为研究对象。其中，男性151例，女性69例；年龄47~72岁，平均（59.15±6.38）岁；肿瘤部位：左肾78例，右肾112例，双肾30例；肿瘤直径1.8~4.4cm，平均（3.12±1.05）cm；TNM分期：T1期165例，T2期55例。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：符合后腹腔镜下肾肿瘤切除手术适应症；均行肾部分切除术；意识清晰，认知、沟通能力正常；无腹部手术或抑郁症史；TNM分期T1~T2期。排除标准：胃肠道出血或活动性消化道溃疡者；合并心、脑、肝、肾等脏器严重功能障碍或心血管疾病者；精神系统疾病者；临床资料不全者。本次研究经我院伦理委员会审核批准，入选患者均知情并签订知情同意书。
1.3研究方法 所有入组患者均实施快速康复外科理念护理，具体方法如下：
1.3.1 组建多学科合作指导小组 由泌尿外科、病理科、胃肠外科、消化内科、影像科、普外科等科室临床经验丰富的医师组成。所有组员结合后腹腔镜下肾肿瘤切除术患者病情特点，讨论、制订手术方案及快速康复护理方案，并形成纸质教材，以供护理人员学习及执行。护士长负责护理方案执行的指导、监督，责任护士负责护理方案的具体实施及意见反馈。
1.3.1术前评估及护理 ①入院介绍：入院当天，主动与患者沟通，向其介绍病区环境、医院硬件设备、医护人员相关信息、住院期间各项规章制度等，帮助患者尽快熟悉、适应治疗环境，消除因陌生环境所致的紧张、恐惧情绪。②术前评估：根据患者一般资料、病情、入院检查结果、既往病史等信息，对患者营养状况、麻醉风险等进行全面评估，制订个性化的护理措施。③健康宣教：与患者“面对面”交流，讲解手术流程、手术时间、术前注意事项、术后可能出现的不良反应、处理缓解方法等知识，叮嘱患者戒除烟酒，对患者提出的相关疑惑给予耐心解答；加强对患者的心理指导，针对其存在的焦虑、抑郁情绪，采取针对性的心理疏导，缓解、消除其不良情绪，并列举既往手术成功案例，帮助患者建立治疗信心，从而积极配合各项治疗、护理措施；④术前准备：术前24h给予口服Cox-2抑制剂缓解疼痛，以减轻或避免术后疼痛；对于干预后仍高度紧张、焦虑者，于手术前夜嘱其口服安定，以利于睡眠；术前8h禁食、6h禁饮；对于存在低蛋白证、贫血者，术前及时给予营养支持治疗；对于存在麻醉风险者，引导患者进行吹气球、爬楼梯等活动，以加强其各项器官功能；术前晚8：00，遵医嘱给予10%的葡萄糖液800mL静脉补液，术前2h再次行静脉补液400mL。
1.3.2术中护理 ①温度控制：患者进入手术室前30min，将手术室温度调整至24~25℃；进入手术室后，协助患者使用保温毯，手术过程中尽可能避免不必要的暴露，在冲洗身体或液体静脉输注时调节保温毯温度至37℃，术后回到病房后，室温调至28℃以上，盖双层棉被，以避免低体温发生；②麻醉：麻醉前用药，以缓解患者的心理应激反应；采用短半衰期麻药、全身麻醉，确保麻醉起效快、作用时间短，并对麻醉深度进行监测；③输液控制：术中补液量不得超过1000mL，其中胶体、平衡盐溶液各占50%。
1.3.3术后护理 ①疼痛干预：根据患者具体情况，采用静脉、口服镇痛药物及自控镇痛泵等方式镇痛，指导其正确使用自控镇痛泵，术后24~48h拔除镇痛泵后，再给予非甾体类止痛剂，每12h1次；同时配合音乐疗法，转移患者注意力，以起到缓解疼痛、愉悦心情的作用；②饮食指导：术后第1d清晨给予患者试饮水，如无不适，可进流质饮食，并在术后3d内向半流质饮食、正常饮食过渡，严禁烟酒及辛辣刺激性饮食，饮食以高蛋白、高维生素、易消化食物为主，保障充足营养摄入。③管道护理：术后密切观察患者引流液、尿液颜色、流量变化，定期更换抗逆流引流袋，每天2次会阴护理，并注意肾周引流管、导管的固定，尽量避免其出现受压、扭曲；尽早拔除。④并发症预防：需留院观察期间，密切监测患者生命体征及腹部体征变化，如有出血、穿孔等并发症发生及时通知医生，采取相应处理；给予止血类、抑酸类药剂，避免患者胃酸分泌影响切口愈合。⑤运动指导：待患者清醒后，即指导患者在床上进行四肢、呼吸训练，根据患者伤口引流情况决定其下床时间，而后可逐渐增加活动量。
1.4观察指标 ①疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）对干预前、干预后（术后72h）患者疼痛程度进行评价，采用0~10分评估法，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。②负性情绪：采用Zung编制的焦虑自评量表[9]（SAS）对干预前、干预后（术后72h）患者焦虑程度进行评价，量表包括20个条目，采用Likert4级评分法，所有条目分值相加×1.25即为SAS标准总分。总分25~100分，分值越高代表焦虑越严重，50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑；采用由Zung编制的抑郁自评量表[10]（SDS）对干预前、干预后（术后72h）患者抑郁程度进行评价，SDS量表条目、评分方法、总分与SAS量表相同。53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。③生活质量：采用世界卫生组织生活质量简表（WHOQOL-BREF）分别在干预前、出院时进行评价，量表包括生理、心理、环境、社会关系4个领域、共26个条目，每个条目1~5分，总分26~130分，分数越高生活质量越高。④观察患者术后并发症的发生情况，包括尿路感染、腹胀、呕吐、发热、伤口感染、下肢静脉感染等。
1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1干预前后患者VAS评分、SAS评分及SDS评分比较 与干预前相比，干预后患者VAS评分、SAS评分、SDS评分明显降低（P<0.05），见表1。
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3 讨论
后腹腔镜下肾肿瘤切除术具有术中出血少、创伤小、术后恢复快等优点，现已成为治疗肾肿瘤最有效的手术方式[11]。但该术式仍为有创手术，术后会出现持续疼痛及胃肠道并发症，影响患者康复；同时，受病痛折磨、担心疾病恶化及术后恢复等因素影响，患者术前普遍存在不同程度的不良情绪，不利于手术的顺利开展[12]。因此，对患者进行有效的围术期护理十分必要。
快速康复外科理念是一种新型护理理念，通过对术前、术中、术后全过程护理措施进行优化，旨在为患者提供优质的医疗护理服务，以减轻手术应激，加快术后康复[13]。本研究将多学科合作快速康复外科理念应用于后腹腔镜下肾肿瘤切除术患者的围术期护理中，结果显示，干预后患者VAS评分较干预前明显降低，并发症发生率仅为6.36%，远低于既往报道中常规护理时的并发症发生率[14]，表明多学科合作快速康复外科理念能有效缓解患者的疼痛程度，减少并发症。原因可能是：多学科合作快速康复外科理念打破了学科之间的壁垒，本研究实施前组建了由泌尿外科、病理科、胃肠外科等多学科医师组成的指导小组，结合肾肿瘤患者病理特点，制订并实施了针对性的快速康复护理方案。术前采取超前镇痛，能够有效缓解或消除患者的术后疼痛；术前缩短禁食、禁饮时间及给予静脉注射葡萄糖，不仅能够缓解因长时间禁食禁饮所致的电解质紊乱，保持血压稳定，而且有助于补充潜在的液体丢失量，提高机体能量储备，增加胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，维持术中机体内环境的稳定；术中控制手术室室温、给予加热输注液体，能够使患者体温保持恒定，降低低温症、出血等并发症的发生风险；控制补液量，能有效预防因输液所致的体温下降，减轻胃肠道黏膜水肿，加快胃肠功能恢复。术后采取自控镇痛、非甾体类止痛药物镇痛，一方面能够减轻疼痛感，另一方面可避免因阿片类药物所致的呕吐、恶心等症状；给予管道护理、并发症预防及运动指导，能有效降低导管长期留置、长期卧床所致的深静脉血栓、切口感染等并发症发生率；给予早期进食能够刺激胃肠道蠕动，保护肠黏膜功能，减少胃肠道并发症[15-16]。本研究结果显示，干预后患者SAS评分、SDS评分较干预前明显降低，生活质量总分及各维度评分较干预前明显升高。表明多学科合作快速康复外科理念能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪，提升生活质量。究其原因是：快速康复外科理念加强了护理人员与患者的沟通，向其详细介绍手术流程、术前注意事项等知识，并对患者提出的相关疑惑给予耐心解答，能够提高患者关于疾病及手术相关的知识储备，纠正错误认知；对患者进行针对性的心理指导及药物治疗，有助于缓解、消除患者的焦虑、抑郁情绪，增强了其康复信心，从而积极配合各项围术期治疗、护理工作，提高手术效果，生活质量也随之改善。
综上所述，将多学科合作快速康复外科理念应用于后腹腔镜下肾肿瘤切除术患者的围术期护理中，能有效缓解患者的疼痛程度及焦虑、抑郁情绪，改善生活质量，减少并发症，值得应用推广。
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