高梓翔 刘丰：通讯作者
重庆医科大学附属儿童医院 400000
阴囊急症（Scrotum emergencies）包括睾丸附件扭转、睾丸扭转、急性附睾炎、急性鞘膜炎、睾丸炎、附睾脓肿，是泌尿外科常见的急症，其中睾丸扭转最为紧急，造成的后果也最严重，需尽快手术解除扭转，恢复睾丸血供，因其鉴别诊断困难，是导致睾丸坏死切除的重要原因之一。尤其是在儿童中，因患儿不能准确描述其症状，不能配合查体及相关辅助检查，易误诊错过最佳治疗时机，导致睾丸丢失，影响患儿健康和生育。
1.流行病学
不同研究者的报道中阴囊急症构成比各不相同。Glabeke等[1]的研究中报道睾丸附件扭转发生率最高，而Knight 等[2]研究分析结果睾丸扭转发生率最高。国内学者[3]报道中各病构成比例普遍以睾丸附件扭转发病率最高。
2.分类
2.1睾丸扭转是睾丸与精索因活动因素或结构异常而发生扭转，导致睾丸缺血，继而影响睾丸生理功能，也叫精索扭转[4]。睾丸扭转可分为3类，鞘膜内型最多见；其次是鞘膜外型，一般发病于围产期和新生儿期，称为NTT（neonatal testicular torsion）[5]。系膜型罕见[6]。
2.2睾丸附件位于睾丸上极，为中肾管（Muler管）的残留，附件可位于睾丸不同部位：位于睾丸上极的睾丸附件；位于附睾头部的附睾附件；位于附睾体、尾的输精管附件；位于精索远端的输精管附件。睾丸附件不具备生理功能，随着发育逐渐退化，在该过程中易发生扭转[7]。
2.3儿童急性附睾炎是阴囊内最常见的感染性疾病，多为非特异性感染，致病菌主要为大肠杆菌。发病可能与：①全身性感染播散；②外界细菌直接侵入，如导尿；③外伤；④某些先天性泌尿道解剖异常相关。
3.诊断
3.1睾丸扭转在多在发病初期即可表现出剧烈的阴囊疼痛，可有同侧腹股沟放射痛或胃肠道症状。查体可见患侧阴囊红肿、触痛、睾丸横位抬高。Prehn征是睾丸扭转的特殊体征之一，表现为托起患侧睾丸，疼痛加重。超过一半的患者表现出提睾反射消失[8]。彩色多普勒超声作为阴囊急症最常用的辅助检查，具有快捷、灵敏度、无创等特点。可双侧睾丸对比检查，睾丸扭转典型表现为睾丸血流信号减弱或消失[9]。超声诊断的准确率可达75%以上[10]。但彩超设备、操作医师、患儿配合情况等对彩超结果均有影响，彩超诊断睾丸扭转时并不是绝对可靠。放射性核素99mTc扫描、MRI等检查也可用于睾丸扭转的诊断，扭转的睾丸在放射性核素99mTC扫描下呈现“冷结节”，MRI检查则可显示出精索鞘膜的扭转[11.12]，虽然其可靠性较超声检查高，但其操作相对超声检查复杂，对于阴囊急症患儿通常需快速诊断，尽早处理，故临床应用较少。手术探查可作为诊断睾丸扭转的依据，对高度疑似或者确诊的睾丸扭转患儿，应尽快手术。
3.2睾丸附件扭转导致的阴囊疼痛程度不一。患儿初期可表现为阴囊局部触痛，疼痛不剧烈，彩超可发现“蓝斑征”。彩超下扭转附件较对侧正常附件多呈高回声结节，伴周围血流信号增强[13]。而患者睾丸、附睾血流信号增多也间接提示附件扭转[14]。不同水平的彩超医师的判断也对彩超结果有影响，高年资的彩超医师诊断准确率高达88.1%[15]。
3.3 急性附睾炎的临床表现中，阴囊肿痛相对睾丸扭转及附件扭转轻微，患侧阴囊肿胀、疼痛可涉及对侧。患儿可伴有发热等感染表现、胃肠道症状如恶心、呕吐或泌尿系症状如尿频、尿急、尿痛。彩超可见到附睾部血流增加，睾丸血流无异常。尿常规及尿培养检查可见白细胞，但假阴性并不少见。
4.治疗
4.1睾丸扭转需尽早处理，扭转时间越长、扭转程度越大，睾丸存活几率越小[16]。目前国内研究者认为睾丸扭转早期行手法复位虽可能减少睾丸扭转程度，改善缺血状态，但手法复位存在盲目性，且患儿不能很好配合。故睾丸扭转积极行手术探查固定没有争议。在手术过程中是否对对侧睾丸行探查固定，目前尚未达成共识。主张积极对侧探查的研究者认为睾丸的铃舌样解剖异常是导致睾丸扭转的重要原因，同时这种解剖畸形是对称性的，可能引起双侧睾丸发生扭转坏死，将导致患儿完全丢失睾丸功能[17]。不支持行对侧睾丸固定的学者认为手术可能引起睾丸损伤，目前罕有双侧睾丸扭转的病例报道，随着年龄增长，睾丸扭转发病率降低，在睾丸扭转术后加强随访。[18]
4.2 睾丸附件扭转的患儿可采取手术治疗或非手术治疗。非手术治疗可采取卧床休息，对症抗炎、止痛处理。手术治疗为切除坏死附件。目前对于手术治疗和非手术治疗的选择仍存在争议。主张保守治疗的研究者认为睾丸附件属退化结构，不具备生理功能，扭转坏死不会引起睾丸功能损害，保守治疗可以避免阴囊探查带来的睾丸损伤[19]。主张手术治疗的学者认为附件扭转坏死引起的炎性反应可能引起鞘膜腔内积液，影响附睾血供，引起附睾病变[19]，通过手术切除坏死附件也可快速缓解症状，缩短病程。
4.3 对于可明确除外睾丸扭转而更倾向于急性附睾炎的患儿，可选用非手术治疗，予抗感染、止痛、局部冷敷等对症治疗[3]。对于保守治疗无效或与睾丸扭转无法排除时仍应行阴囊探查。
5.小结
儿童阴囊急症鉴别诊断困难，应通过患儿临床症状、查体及相关辅助检查尽可能明确诊断，对于附睾炎、睾丸炎患儿采取保守治疗无可非议。彩超检查虽方便、快捷、有效，但仍有假阴性存在，对于睾丸扭转或不能排除睾丸扭转的患儿应尽早、积极地行阴囊探查，以保留睾丸，但术中是否行对侧阴囊探查仍有争议。睾丸附件扭转可采取保守治疗或积极手术治疗。因此，需更大量、详细的临床资料评估其不同治疗方式的临床意义。
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