安永强
土右旗中蒙医院 014113
摘要：病机十九条出自《黄帝内经》，是古代先贤通过长期实践总结出的病机规律，为我们临床探求病机、分析证候提供一种很好的思路，如能领会其内涵, 触类旁通, 学以致用会对我们的临床工作有极大帮助。
关键词：病机 思路 发展
《黄帝内经》历史悠久，涉及中医方面内容广而深，在医学史上有着举足轻重的地位。而出自这一经典中《素问．至真要大论》篇的病机十九条是将临床几种常见病症根据五脏、六气等因素归类，其内容涉及了中医辨证的各个方面，包罗了疾病的四诊，病因、鉴别诊断等内容，反映了中医的基本辨证方法。诸多学者及临床大师对其有不同领悟。现综述如下：
1.对“病机”的认识:《至真要大论》云：“谨守病机，各司其属”、“审察病机，无失气宜”。是指疾病发生、发展、变化的机理。当致病因素作用于机体，由于人体质不同，邪气性质与盛衰等因素的差异，疾病发生的机理，有不同的分类方法。卢红蓉［1]认为《内经》关于病机的阐述内容庞杂，与人文科学等相互渗透，证候病机相互参考、有开有阖， 功能与形质兼顾等特点。李叶［2]等人认为病机是以阴阳五行、气血津液、藏象等理论为基础，来阐述疾病发生、发展、变化及结局所遵循的基本规律，即病机学说。许建阳［3]等人认为病机的“机”有事物发展关键之处的意思。病机应解释为疾病发展的关键点。舒长兴［4]认为具体可以概括为五个方面: 一是要注重整体观念。如在探讨邪正盛衰、阴阳失调、气血液津失常等概念时。二是从脏腑、经络等一系统研究疾病的探讨，如脏腑病机、经络病机等。三是研究某一类疾病, 如六经传变病机、卫气营血传变病机和三焦传变病机等。四是某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律, 如感冒的病机、哮喘的病机、痰饮的病机、疟疾的病机等等。五是研究症状的病机。如疼痛、恶寒发热等等。陈中清［5]等人认为明了病机能够更加彰显机体生理功能、预示机体的病理变化，指导治疗，有着重要的临床意义。于智敏［6] 认为病机层次划分要考虑三大要素：即对疾病发生、发展、变化过程与规律的把握；疾病的表现纷繁复杂、变化多端，要透过现象看本质，抓主证；理清思路，注意对证候属性的判断与把握。
2.对条文的认识及相关研究:著名的“病机十九条”启示我们怎样更好的看待和审查病机。邱志楠[7]指出病机十九条是我国古代医家以导致疾病的机制为依据，归纳、总结疾病过程的复杂证候得出的，是疾病变化的关键。柴瑞震［8] 认为“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；......诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上”来看，是把疾病分为五脏系统和形体部位的上 、下两部分，也可归纳成对疾病谱和致病因素的分类。梁茂新［9]等人以为《至真要大论》是论六气司天、六气在泉、正化胜复、标本寒热、调治逆从、五味阴阳、制方奇偶、病机气宜、言天应人的专篇。本篇先后两处要求“审察病机，无失气宜”，文曰：“谨候气宜，无失病机”，反复强调病机与气宜对认识疾病发生和演变规律具有同等重要的地位，强调两者之间的密切关系。而风、热、火、湿、寒正是气宜的基本内容，亦可确认，十九条中风、热、火、湿、寒应是六气转化而来的六淫，当属病因。周发祥［10]曾提到理解病机十九条的关键在于：一是要注重全文整体性，如何抓住关键来掌握六气致病；二是在分析每一条所述的病证时，不能把症状完全并列，要注意文理结构，只有文理通才能医理通。夏小军［11]认为病机十九条包含的内容有：一，诊察；二，议病；三，辩性；四，鉴别；五，定位；六，求因；七，明本。
3.临床应用研究:病机十九条对临床有重要指导作用，杜季方［12]等人认为“暴注下迫”为呕吐的迫射而下，即喷射性呕吐, 非指里急后重。凡急性热病之呕吐,大多呈喷射性 ,如“乙脑”、“流脑”以及胃热所致的“急性胃炎”等等，无一不是迫射而下。常以石膏30～50g、黄连10g、代赭石 20g、竹茹10g、生姜3片治喷射性呕吐特效。赵刃［13]等人认为风，这里用以概括“掉眩”病证具有风类特点，掉，摇也，即肢体、头部振摇之状；眩，目前黑也，指头晕、目眩的症状。
其用牛膝15g，白芍 20g，龟甲(先煎)20 g，代赭石(先煎)24 g，生龙骨、生牡蛎(先煎)各24g，川芎 10g，天麻 15g，钩藤 18g，茯苓 15g，鸡血藤24 g，陈皮 15g，白术 15g，甘草 6g。治疗特发性震颤，疗效显著。还用夏 10g，石菖蒲15g，茯苓25g，白术 25g，泽泻 30g，陈皮 15g，天麻 15g，牛膝 10g，钩藤 15g，防风10 g，蝉蜕 15 g，甘草6g。治疗眩晕，西医诊断为梅尼埃病。服用3剂，疾病痊愈。鲍远程［14]认为病机十九条第四条“诸湿肿满，皆属于脾”勿忘多种脘腹胀满之类的湿病亦大都属于脾的病变。用白参10g，茯苓30g，白术15g，桔梗8g，砂仁6g，苍术8g，陈皮12g，姜半夏8g，猪苓20g，泽泻20g，桂枝10g，桑白皮8g，大腹皮12g， 黄连4g，黄芩6g，芦根20g，佛手6g， 竹茹12g，甘草5g 。治疗急性吉兰-芭蕾综合征引起的四肢无力，脘腹胀满，小便不利等，40剂痊愈。还指出病机十九条第三条“诸气膹郁，皆属于肺”提示抑郁障碍不可以忽视对肺的调理。其治疗一例抑郁障碍用百合20 g，生地黄15g，熟地黄10g，当归10g，醋柴胡8g，芍药20g，甘草6g，浙贝母6g，麦冬 6g，桔梗6g，玄参6g，玉竹6g，石斛 20g， 何首乌10g，青皮6g，绿萼梅10g，佛手9g，瓜蒌9g。30剂后诸症缓解，续服30剂后改以香砂养胃丸、三仁汤等调理半年而愈。梁文能［15]认为诸痛痒疮，皆属于心。指疮疡及其痛痒诸症,多为心之病。心属火,主血脉, 心经火毒炽盛,可令营气不从,逆于肉里,发为痈肿。其用连翘20g,金银花15g,黄连8g,栀子12g,枳壳15g,蝉蜕8g,荆芥10g,三剂水煎服。另生大黄 10g, 嘱用开水浸泡取汁兑上方药水服, 上方服用三剂后,药证相符,双手掌瘙痒减轻,自觉手心热感稍舒,心烦难眠等好转, 大便一日二次，察其舌苔微黄, 脉静。继用上方去生大黄再服三剂, 手心瘙痒已止, 随访半年未发。
4.欠缺不足之处:前已明确，十九条论及病位肝、肾、肺、脾、心、上和下7个。《五藏别论》还集中讨论了脑、髓、胃、脉、胆、女子胞以及胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的功能，《素问》其他篇中尚论及上焦、中焦和下焦等，均属十九条所未及，显示出病位确定重脏轻腑的倾向且并未对《素问》中的所有疾病进行总结。［9] 从病因病性方面病机十九条也未将暑和燥归纳进去。
5.发展与展望：据统计“病机十九条”原文仅176 字，有着很高的概括性。历代医家如王冰、杨上善、马莳、张景岳、李中梓、秦伯未、任应秋等均对其有所补充发展，影响深远。金元四大家之一的刘完素，更是对火热病机加以演绎发挥，形成“六气皆从火化”、“五志过极皆为热病”的著名论点，给我们的思维方法及规律总结方法起到很好的启示作用。病机十九条是古人根据实践进行分析归纳的结果。所以，对这短短几句话的研究和感悟是我们中医继承和发展路上不可忽略的经历。我们还应该继续加强对病机十九条的发掘。
参考文献：
［1] 卢红蓉.《内经》病机理论特点研究. 辽宁中医杂志（J）.2010.37(6):1041-1042
［2] 李叶, 蔡安和.“病机十九条”临证应用一得.甘肃中医（J）.2007.20(6):43-44
［3]许建阳. 辨证论治与辨机论治的思考. 中国中医基础医学杂志（J）. 2006.12 (9):647-649
［4] 舒长兴. 辨证体系规范探讨. 山西中医（J）. 2008.5.24(5):1-3
［5]陈中清.浅议中医中的“机”. 光明中医(J).2008 .10 .23 (10):1578
［6] 于智敏.中医病机层次划分与定义的三大要素.中国中医基础医学杂志(J),2007,13(12):884
［7] 邱志楠. 《内经》病机十九条的理论探讨.广州医学院学报(J),1986,14(1):54
［8] 柴瑞震.《黄帝内经》“病机十九条”的研究.中医月报. 2010 .5 .3 (25) :419-422
［9] 梁茂新. 《素问》病机十九条探赜. 中华中医药杂志(J). 2010.6 .25(6):823-826
［10] 周发祥.病机十九条求真.
［11] 夏小军. 从“病机十九条”谈中医辨证的基本方法. 中医研究. 2006.3 .19 (3):3-5
［12] 杜季方.“暴注下迫”非皆为热———对病机第十九条新议.
［13] 赵刃.“诸风掉眩，皆属于肝”理论的临床运用.甘肃中医. 2009.22(1)
［14]汪瀚.鲍远程运用《内经》病机十九条临证经验.中医药临床杂志. 2012 .3.24(3) :223-224
［15]梁文能. 从“诸痛痒疮,皆属于心 ”论治手心瘙痒症. 中国民族民间医药.