蔡佳君，钟琳，邓利芳
成都市青白江区人民医院，四川成都610300
摘要：现今，医共体模式下双向转诊是医疗改革的一个重点工作，且我国双向转诊计划还在发展中，需不断进步。为此，本文将综述医共体模式下双向转诊的现状、双向转诊条件、全程跟踪管理等内容，希望给有关人士一些借鉴。
关键词：全程跟踪管理；双向转诊；医共体模式
医共体模式遵循双向转诊、基层首诊、分级诊疗等就医制度，有效提高下转比率，增强村卫生室、乡镇卫生院等诊疗水平。而实施双向转诊管理能够有效减少患者跑路，让群众只进一次门，且一网覆盖、一次办理，能够增强基层医疗服务水平[1]。且医共体模式能引导本地病人到本地医院就诊治疗，实现“基层首诊”；本地医院解决不了的问题，再转诊至上级医院，实现“急慢分诊”，提升双向转诊率，做到辅助检查互认，有机结合医疗服务、公共卫生，最终让病人在家附近就能享受到最佳的医疗服务。基于此，本文将综述医共体模式下双向转诊的全程跟踪管理，以供有关人士借鉴。
1 医共体模式下双向转诊的现状
1.1宣传不到位：有些病人缺乏医疗服务的正确引导，导致其就医中具有一定的盲目性，例如首先考虑三甲医院。此外，三甲医院每日接诊的病人比较多，导致医务人员无法顾及到每位患者的宣教工作。
1.2管理不严格：双向转诊具有一定的复杂性，特别是向上级医院转诊，医院需先将会诊科室确定下来，再建立会诊团队，且要做好相应安置工作，例如病房安置。此外，病人转诊成功后还需和主管医生交接。现今，双向转诊的每个环节缺乏一定的信息化联系，需借助纸质表格、电话等方式建立交流渠道，极易出现纰漏问题，例如院内病床紧张时，有些医院会将病情轻的病人向社区医院转诊，然后再向大医院转诊，严重影响患者收治秩序[2]。
1.3考核制度未落实：现今，有些医院实施的是企业管理模式，该管理制度下，医院需在医疗活动下才能将支出补偿上。且医院为了做到稳定发展，会过度关注病人的家庭经济情况。而实施双向转诊模式能够将经济利益优化分配，无论是三甲医院，还是社区医院，在利益影响下无法有效落实相应考核制度。
1.4配套政策不完善：双向转诊模式即要转变病人的就医理念，还要有机结合医疗服务。因医保范围的限制，在社区医院无法报销所有药物的医疗费用，但能在大医院报销[3]。为此，很多病人会首选大医院就诊。且社区医院开展的检查项目不全，有些必要检查项目无法实施。所以，为了有效增强治疗效果，既要考虑上级医院治疗计划，还要考虑医疗费用支出问题。
1.5医疗水平薄弱：现今，社区医疗质量较弱，导致病人对社区医院的治疗与诊断不够信任。且双向转诊不对称问题比较严重，极易出现向上转诊病人多现象，且在三甲医院接受医治的病人则不愿意再转诊到社区医院治疗。上述总总问题均会影像双向转诊效果，进而减弱医疗服务质量，甚至还会加重上级医院的工作压力。
2 全程跟踪管理双向转诊的步骤
自我国实施医共体模式之后，通过远程会诊室、学科联盟、就医直通车等措施的实施，双向转诊流程正在逐渐完善。在转诊流程的影响下，上级医院内的专家可通过远程会诊住院病人，以便提前确定床位、上转时间，而基层医院科室医生开具入院证明之后，病人可直接转到相应科室，能有效简化分流流程，节约患者转诊时间，让病人尽快接受到正规治疗[4]。但上述这样的双向转诊流程实施下，若下级医疗单位对病人管理不完善，且基层医务人员业务水平偏低，主要充当“转运工”的工作，即基层医院内医务人员主要负责双向转运病人，无法起到双向转诊的真正目的。为此，需积极完善双向转诊步骤，在医共体模式下，上级医院巧妙构建双向转诊、上下联动、培训方式等管理制度，基层医院在病人双向转诊中融合专科能力培训，在整个转诊中贯穿培训学习，促使基层医务人员参与到病人的整个治疗中，全程跟踪管理步骤如下（以一手术患者为例）:
(1)基层医院出现需转院治疗的病人时，先联系上级医院的专家进行远程会诊，会诊单位同意病人转入，然后再由基层医院内的医务人员转送病人到上级医院。
(2)转诊病人治疗当日，基层医院内的医务人员需前往患者所在的上级医院，参与到病人的晨交班中，术前跟上级医院内的医务人员进行查房，学习和患者相关的医疗护理与治疗知识，并陪伴病人进入手术室，观摩或参与到患者的手术中[5]。
(3)手术结束之后，上级医院该患者的主管护士、主治医生和下级医院内的医务人员进行妥善交接，告知下级医院内医务人员治疗方式、围手术期护理知识等，以便患者转诊到下级医院时还能享受到优质的医疗服务。
(4)术后，待患者病情稳定，基层医院的医务人员将病人接回基层医院，实施后续的康复护理与治疗。
（5）上级医院该患者的主治医生会定期到基层医院进行查房，跟踪患者康复情况，建立随访机制。
3小结
医共体模式下双向转诊的目的主要有上下级医院联动、基层医疗服务不断提升、互联互通等，并通过相应方式最大限度满足患者的就医需求，为方便病人落实分级诊疗、就医等奠定基础。全程跟踪管理双向转诊，能不断优化上下转诊流程，使患者就诊流程更加简捷，让病人快速接受到上级医院的检查与治疗。此外，在医共体模式下基层医院内的医务人员能参与到患者的全程治疗中，更加有针对性、高效、快速地增加自身业务水平，最终实现病人、家属、医务人员等三方共赢。且全程跟踪管理双向转诊，还能保证病人安全、健康的前提下，缩短病人的住院时间，进而降低病人的医疗费用支出，并节约国家的医疗费用。
参考文献：
[1]骆国盛,冯启明,徐婷婷,等.广西贫困地区县域医共体医务人员满意度及政策认知研究[J].重庆医学,2019,48(4):676-680.
[2]黄胜利,楼唯君,沙奇科.基于分级诊疗视角下的县域医共 体构建初探[J].中国农村卫生事业管理,2018,38(1):22-24.
[3]张杨,张文科,叶成刚.医共体双向转诊的全程跟踪管理[J].中国卫生产业,2019,16(32):73-75.
[4]罗伊凡,张婷,王晨,陆伟婷,王阳,刘君,张慧.医共体模式下高血压管理现况及分析[J].社区医学杂志,2020,v.18(14):73-76.
[5]吴静娜,徐丽宏,曹智鹰,张瑛.整合型医疗服务的双向转诊模式[J].解放军医院管理杂志,2020,27(12):1118-1120.