顾小波 杜仕建* 吴云华 李冲 胡映 易思潇 干冬梅
四川省人民医院.温江医院胸外科,四川 成都 611130
【摘要】目的 探讨胸腔镜肺叶切除与肺段切除治疗60岁以上IA期非小细胞肺癌患者的疗效及术后早期肺功能的影响。方法 收集2018年09月至2020年12月在我院胸外科接受胸腔镜段切/叶切的60岁以上IA期非小细胞肺癌患者112例，其中叶切患者62例为对照组，段切者50例为观察组，比较两者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间、淋巴结总数、术后并发症等变化，同时比较术前和术后第7天肺功能、血气分析指标及爬楼高度变化。结果 1、两者的术中出血量、淋巴结清扫数及住院总费用方面无统计学差异（P>0.05），而手术时间、术后引流量、术后拔管时间、术后并发症有差异（P<0.05）。2、两者术后第7天用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）、FEV1%、每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation, MVV）、TLCO%，组间差异均具有统计学意义（p<0.05）。3、两者术后第7天血气分析指标PH和PCO2差异不显著，而PO2及氧合指数有差异（p<0.05）。4、两者术后第7天爬楼高度有差异（p<0.05）。结论 与胸腔镜肺叶切除相比，60岁以上IA期肺癌患者行肺段切除能保留更多肺功能，降低术后并发症，促进患者快速康复，在区县级医院安全可行，具有推广价值。
【关键词】非小细胞肺癌；胸腔镜；肺功能
【中图分类号】R655.4 【文献标识码】A
The clinical study of thoracoscopic segmentectomy and lobectomy on patients with stage IA non-small cell lung cancer over the age of 60 years and its short-term efficacy on postoperative lung function
(Xiaobo Gu, Shijian Du*, Yunhua Wu, Chong Li, Ying Hu, Sixiao Yi, Dongmei Gan
Department of Thoracic Surgery, People's Hospital of WenJiang, Chengdu 611130, China)
Corresponding author: Shijian Du*, Email:494460620@qq.com
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of thoracoscopic segmentectomy and lobectomy on patients with stage IA non-small cell lung cancer over the age of 60 years and its short-term efficacy on postoperative pulmonary function. Methods A total of 112 cases with stage IA non-small cell lung cancer over the age of 60 years who underwent VATS lobectomy (n=62) and VATS segmentectomy (n=50) from September 2018 to December 2020 in our hospital were collected. The study group was treated with segmentectomy, while the control group was treated with lobectomy. The changes of clinical indexes (operation time, blood loss in operation, total drainage volume, chest tube duration, the numbers of lymph nodes, morbidity of post-operation, etc.) of the two groups were studied, while the indexes of pulmonary function, arterial blood gas and the height of climbing before and 7 days after operation were also compared. Results There was no significant difference in the operative blood loss, numbers of lymph nodes and total cost between the two groups(p>0.05), while the total drainage volume, chest tube duration, morbidity of post-operation in segmentectomy group were significantly shorter/less than those in lobectomy group (p<0.05). There was a significant difference in FVC, FEV1, FEV1%, MVV, TLCO% at the time of seven days after operation(P<0.05). Meanwhile, the comparison of arterial blood gas of two groups at the time of 7 days after operation showed that there was a significant difference in the partial pressure of oxygen and oxygenation index, however, the PH and partial pressure of carbon dioxide in arterial blood has no significant difference. Furthermore, There was a significant difference in the height of climbing at the time of seven days after operation(P<0.05). Conclusion The patients who underwent VATS segmentectomy with stage IA non-small cell lung cancer over the age of 60 years has a less loss of pulmonary function than lobectomy. Besides, it also can decrease the incidence of postoperative complication and promote the rapid recovery after operation. It was certified to be safe and worth promoting in county hospitals.
【Key words】non-small cell lung cancer; video-assisted thoracoscopic surgery; pulmonary function
根据2018年《中国城市癌症数据》报告显示，我国肺癌的发病率和死亡率居城镇居民恶性肿瘤的首位[1]。在临床上，肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，而非小细胞肺癌占肺癌的比例为80%-85%。近年来，随着高分辨率胸部CT的普及应用，越来越多的肺结节被发现，同时由于医务人员的重视以及全民健康意识的提高，肺结节（尤其是小于3cm的磨玻璃结节）手术量逐年提高，经术后病理分期证实，大部分为早期肺癌[2]。目前手术仍是早期非小细胞肺癌最佳治疗方式。电视胸腔镜肺部手术具有创伤小、恢复快以及切口美观的特点，在胸外科已普及应用。近年来，国内外许多大型研究机构[ 3-4 ]研究显示，与胸腔镜肺叶切除相比，对于IA期周围型非小细胞肺癌的老年患者，采用胸腔镜肺段切除可以保留更多的肺组织同时两者有相似的临床效果。为了探讨两种手术方式在区县级医院是否也具有相似效果，本文回顾性分析了两者手术效果及肺功能变化情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2008年09月至2020年12月在我院胸外科完成胸腔镜肺叶或肺段切除的112例60岁以上IA期非小细胞肺癌患者临床资料，其中男52例，女性58例，年龄60-73岁，平均年龄（65.4±4.1）岁。纳入标准：1、胸部CT提示肺部结节小于2cm，术后根据第八版肺癌TNM分期标准病理证实为pT1a-bN0M0期非小细胞肺癌；2、2组手术均为同一主刀医师完成；3、无其他部位肿瘤病史；4、年龄≥60岁。排除标准：1、肺内多发癌患者；2、术前曾行放化疗者；3、不能耐受手术者。
1.2 术前准备 术前均完善心脏彩超、胸部薄层CT、头颅MRI、肺功能、肿瘤标志物、血气分析等检查及测量爬楼高度。高血压、糖尿病患者完善动态心电图及动态血压检查。患者入院后由医护指导肺功能训练(深呼吸及爬楼训练)，掌握胸部有效咳嗽及腹式呼吸要领。积极控制患者术前基础疾病，做好术前宣教及心理疏导。
1.3 手术麻醉及体位 所有患者均由操作熟练的麻醉医师采用双腔气管插管静脉复合麻醉。两组患者体位(健侧侧卧折刀位)及手术切口入路(三切口法：腋前线第4肋间做长约3.5cm切口为主操作孔，腋中线第7肋间做长约1.5cm切口为腔镜观察孔，腋后线第9肋间做长约1.5cm切口为副操作孔)相同。术中均采用肋间神经阻滞减轻术后疼痛。
1.4 胸腔镜肺叶切除组 若评估结节于术中难以准确定位，术前半小时在CT引导下采用亚加蓝注射定位法于结节旁注入0.5ml亚加蓝完毕后平车推入手术室并严密注意患者有无胸膜反应、呼吸困难等症状。术中根据亚加蓝染色位置楔形切除结节后送冰冻病检，恶性者行肺叶切除。采用单向式肺叶切除方法：先规范清扫淋巴结，右胸清扫2-4R、7-10R组，左胸清扫5~10L组；然后游离显露肺门，沿一个方向依次解剖，最后处理肺裂。不同肺叶切除的大致顺序如下：1）、右肺上叶：叶静脉-动脉-支气管-肺裂，2）、右肺中下叶、左肺上下叶：叶静脉-支气管-动脉-肺裂。
1.5 胸腔镜肺段切除组 根据薄层胸部CT多维度定位结节位于哪个/哪几个肺段。一般从肺段的根部开始解剖，依次解剖段血管、段支气管，段血管采用缝线结扎，使用切割闭合器夹闭靶段支气管后膨肺，观察到目标肺段肺组织不充气而其周围肺组织充气膨胀，并用电钩于肺表面肺段之间的界限处做好标记，切割闭合器切开肺段间的连接，最后清扫纵隔及肺门淋巴结及肺内淋巴结。
1.6 观察指标 1）、术前及术后第七天行肺功能检查，统计患者的用力肺活量、一秒用力呼气容积、FEV1占预计值的百分比(FEV1%)、每分钟最大通气量、TLCO占预计值的百分比(TLCO%)；2）、术前及术后第7天完善血气分析，统计PO2及PCO2及氧合指数；3）、统计术前及术后第7天爬楼高度(匀速爬楼)，单位为cm；4）、统计两组手术时间(切皮开始至缝皮结束)、术中出血量、术后引流量、术后拔管时间(拔管标准是引流量小于150ml/d，不足12小时以0.5天表示，超过12小时记为1天)、住院总费用、淋巴结总数、术后并发症(肺部感染、咯血、漏气、心律失常、乳糜瘘、肺栓塞，有一个指标出现就认为有并发症)。
1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对观察指标进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，行正态分布及方差齐性检验，两组间采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；计数资料以例(率)表示，采用χ2检验，p<0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术效果比较
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2.2 两组患者术前、术后肺功能指标比较
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2.3 两组患者术前、术后血气分析指标及爬楼高度比较
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3 讨论
微创外科是21世纪外科学发展的重点和必然趋势，随着精准外科和快速康复理念的深入发展，电视胸腔镜肺癌根治术在肺部肿瘤外科中已占据主导地位。2006年美国NCCN肺癌指南中明确指出：胸腔镜肺叶切除是肺癌根治手术一种可选的手术方式，明确了胸腔镜在肺叶切除中的地位。后来随着技术的不断发展，胸腔镜肺叶切除已成为肺癌根治术的一种主导手术方式。但是近年来，随着低剂量螺旋CT(high resolution computed thography, HRCT)在肺部体检中的普及，越来越多的磨玻璃样结节被发现，经手术病理证实，大部分为早期非小细胞肺癌。对于早期肺癌，外科手术仍是首选的治疗方式，也是达到肿瘤治愈唯一可能有效的方法。既往标准的手术方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，而2015年NCCN指南指出：肺段切除( 首选) 或楔形切除可适用于部分特定患者[5]，如心肺功能差，不能耐受肺叶切除者，以及结节直径小于2cm的原位腺癌、磨玻璃成分大于50%，影像学检测肿瘤倍增时间大于400d等。而随着人们生活水平的提高，中国人的平均寿命也在逐渐提高，因此有越来越多的肺结节在老年人群中被发现。对于60 岁以上老年肺癌患者，由于患者的机体免疫力和各个器官系统功能减退，同时合并的基础疾病较多，手术方式一直存在争议，对于老年患者需更多的考虑患者手术耐受力和术后的生活质量。
对于老年早期非小细胞肺癌患者，到底采用胸腔镜肺叶切除还是肺段切除或楔形切除，需从以下三个方面考虑：1、肿瘤学预后，2、手术的安全性，3、肺功能的保护。1、对于肿瘤学预后，近年来已有多项回顾性研究表明早期 NSCLC(IA期)行肺段切除或肺叶切除术后生存率及复发率均无显著差异[6-7]。如Tsutani等[8]研究表明对于2 cm以下的肺结节行胸腔镜肺叶切除或肺段切除其术后3年的总体生存率及无复发生存率无统计学差异；同时Khullar等[9]研究表明对于2cm以下的非小细胞肺癌，当切缘为阴性及清扫的淋巴结数量足够时，肺叶切除与肺段切除术后总体生存率差异并不大；另外Dembitzer等[10]研究发现对于2cm以下的各病理亚型分类的肺腺癌行叶切或段切其总体生存率并不存在明显差异。2、手术安全性方面，CALGB140503试验[11]的事后分析结果表示对于2cm以下的早期非小细胞肺癌行亚肺叶切除与肺叶切除在围手术期死亡率及并发症发生率上无显著差异，另外Song等[12]的分析也表示同样的结论。3、肺功能保留，相对于肺叶切除，肺段切除的优势在于保留了更多的肺功能，提高了老年患者术后生活质量，Gu等[13]研究认为肺段切除减少了FVC的损伤。因此在大量临床资料证据的支持下，越来越多的专家学者建议对2cm以下的磨玻璃成分大于50%的早期非小细胞肺癌可行胸腔镜下肺段切除术[14]。
本文回顾性分析我院62例胸腔镜肺叶切除及50例胸腔镜肺段切除的老年非小细胞肺癌患者临床资料发现肺段切除手术时间略长于肺叶切除，推测原因可能是肺段解剖结构较肺叶更精细，变异概率较肺叶大，同时术中需等待段间平面的显露，另外肺段切除作为一种新技术，我院尚处在学习曲线的初中级阶段。同时肺段切除组术后引流量、术后拔管时间及并发症发生率均小于肺叶切除组，差异具有统计学意义，分析其原因可能是肺段切除组因术中肺组织损失少，残腔小，术后余肺肺复张较肺叶切除组更完全且更快，从而使术后引流量及拔管时间小于肺叶切除组，继而肺部并发症的发生率较肺叶切除低。而两者患者术中出血量、淋巴结清扫数及住院总费用方面无统计学差异。因此在手术安全性方面，胸腔镜肺段切除在区县级医院开展也是安全可行的。
在肺功能保留方面，本研究在术前及术后第7天测试不同术式患者的肺功能，结果显示两组患者术后第7天F V C、F E V 1、F E V 1 %、M V V、T L C O %均低于术前，同时肺段切除组上述指标明显高于肺叶切除组，各组间差异均有统计学意义(p≤0.05)。即肺段切除者因肺组织切除少，残留肺容积较肺叶切除组大[15]，在保证根治性切除的前提下能保留更多的正常肺组织，术后肺功能的恢复优于胸腔镜肺叶切除组。同时我们对两组患者术前及术后第7天进行血气分析及登楼试验发现，肺段切除组较肺叶切除组在肺功能保留方面也有优势，差异具有统计学意义。
对于肺段切除者的5年总体生存率及无复发生存率进一步证实需要大规模大样本的随机分组对照研究。
综上所述，与胸腔镜肺叶切除治疗相比，对于早期非小细胞肺癌的老年患者，采用胸腔镜肺段切除在保证根治性切除的前提下能更好的保留患者的肺功能和运动耐力，改善患者预后。该技术在区县级医院安全性同样可靠，值得推广应用。
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