梁健铭 龚旭 陈晴 潘玉铭
中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院 骨科 541000
摘要：目的：分析应用关节镜下髂胫束切断松解术治疗弹响髋的要点及临床疗效。方法：对2018年1月-2019年12月在我科住院手术治疗的45例弹响髋患者的临床资料进行回顾分析，男29，女16例；年龄17岁-35岁，平均年龄23.2岁，其中42例为单侧弹响髋，3例为双侧弹响髋，45例患者均无明显双下肢长短畸形，Ober征（+），明显“八”字步、不能正常跷二郎腿、下蹲时双腿自然分开等临床表现，将上述患者随机分组，分为关节镜微创组（A组）25例及开放组（B组）20例。结果：A组手术时间15-35分钟，平均时间20.5分钟，术后住院时间2-5天，平均3.2天，B组手术时间15-40分钟，平均时间21.8分钟，术后住院时间5-8天，平均6.8天，45例患者均定期随访，随访时间6-24个月，平均达15.4个月，术后45例患者均无髋关节弹响、疼痛，Ober征（—）、“八”字步消失、可正常跷二郎腿、自然下蹲双腿并拢及恢复正常日常生活及工作，临床效果良好。结论：严格掌握关节镜操作技术手术方法，利用关节镜在关节外行髂胫束切松解治疗弹响髋是一种安全的、有效的治疗方法，该术式为微创手术，创口小、损伤轻、并发症少及术后康复快。
弹响髋临床较为常见，多见于长期军事训练、高强度体育锻炼等致髂胫束后缘或臀大肌前缘纤维异常增厚、挛缩、弹性降低，表现为屈曲髋关节活动时大粗隆部有明显滑动、弹响感，严重时伴有髋关节内旋内收活动受限，部分患者有明显八字步，下肢外观不等长，跛行步态，不能跷二郎腿及穿袜子困难，下蹲时双膝自然分开，不能并拢，少数患者甚至反复出现髋部疼痛不适感【1】。传统手术方式是在髋部大粗隆处作一约4cm-6cm长，甚至更长的手术切口，切开直视下暴露髂胫束，予作“C”形或“Z”形等切断挛缩、硬化的髂胫束，切断后反复伸屈、旋转活动患侧髋关节，如大粗陋隆部紧张感、索性滑动感仍未消失，还需切断部分臀肌筋膜；开放式手术创伤切口大、离断松解范围不明确、恢复时间长，术后疤痕大。
当前，随着微创技术的日益发展及微创理念深入人心，外科微创是当今的热点及日后的趋势，关节镜微创手术可在电子监视下操作，定位精准，安全系数高，副损伤少、效果明显、恢复快、疤痕小等。本文以我院接收的髋关节弹响的患者作为研究对象，现报道如下。
一、临床资料与方法
1.1一般资料
45例患者，其中男性29，女性16例；年龄17岁-35岁，平均年龄23.2岁，其中42例为单侧弹响髋，3例为双侧弹响髋，患者病史时间6个月-10年，均经保守治疗效果不佳。45例患者术前均拍摄骨盆平片，部分患者并行CT或MRI检查，进一步排除髋部方面其他疾病。
1.2治疗方法
A组（关节镜）手术：在全麻（喉罩）或硬膜外麻醉状态下，取侧卧位，健侧在下，患侧在上，术者一手掌面紧贴于股骨大粗隆部，另一手抓住患者小腿，在髋关节内收状态下反复行髋关节伸、屈及内旋活动，触及弹响、滑动感最明显处作标记，术前同时标记坐骨神经走行，避免术中损伤坐骨神经，常规消毒、铺巾后用50ml注射器配50ml生理盐水+3滴肾上腺素，在滑动最明显处标记点进针，进针至髂胫束表面可明显感觉硬化带，在硬化带表面缓慢注射肾上腺素生理盐水形成人工囊腔，在进针点前旁开3-5cm处用11#尖刀片开口(创口约0.5cm），关节镜穿刺套管在硬化带表面作钝性分离，退出闭孔器及置入关节镜镜头，充水进入人工囊腔，在关节镜直视下再作进针点后切口，置入刨刀、等离子刀清理视野、止血，充分暴露挛缩、紧张的髂胫束，在关节镜监测下用30或90度角等离子刀或单极钩刀切断松解髂胫束，边汽化切割边止血，操作应则浅入深逐层切断松解挛缩带及挛缩束，必要时切断部分臀肌筋膜，作髋关节内收内旋被动伸屈活动，无明显弹响及滑动感。手术时间15-35分钟，平均时间20.5分钟。术后处理：术后予药物消肿治疗，创口周围放置冰块冰敷消肿、止血；术后麻醉清醒后可床上起坐，次日可拄拐保护适当负重下床活动，3天可弃拐完全负重行走，术后住院时间2-5天，平均3.2天。
B组（开放性）手术：患者在全麻（喉罩）或硬膜外麻醉状态下，取侧卧位，健侧在下，患侧在上，术者一手掌面紧贴于股骨大粗隆部，另一手抓住患者小腿，在髋关节内收状态下反复行髋关节伸、屈及内旋活动，触及弹响、滑动感最明显处作标记，术前同时标记坐骨神经走行，避免术中损伤坐骨神经，常规消毒、铺巾后，在滑动最明显处标记点用23#刀片切开皮肤及逐层分离进入，切口约4-6cm，分离至大粗隆表面可见硬化的髂胫束带，清理视野、止血，充分暴露挛缩、紧张的髂胫束，用小圆刀或电刀作C型或Z型切断松解髂胫束，边切割边止血，操作应则浅入深逐层切断松解挛缩带及挛缩束，作髋关节内收内旋被动伸屈活动，如无明显弹响及滑动感，伤口彻底止血、冲洗，逐层缝合伤口，术毕；如仍有弹响及滑动感，或内收受限（双膝不能并拢），予进一步切断部分臀肌筋膜，彻底切断松解挛缩带范围，伤口彻底止血、冲洗，逐层缝合伤口，术毕。手术时间15-40分钟，平均时间21.8分钟，术后处理：术后予药物消肿治疗，创口周围放置冰块冰敷消肿、止血；术后次日可适当抬高床头，3天可拄拐下床不负重行走，术后1周可拄拐逐步负重行走，2周可弃拐完全负重行走，术后住院时间5-8天，平均6.8天。
A、B两组手术组患者在术后1、3，6、12、24个月我科随诊复查，病情恢复良好。
二、结果
术后A、B两组患者疗效相仿，无明显差别，但关节镜组患者术后住院时间短、恢复快，手术切口均甲级愈合，疤痕小、美观；定期随诊复查X线片示髋部无骨化性肌炎。关节无疼痛、弹响，活动度良好，步态恢复正常，下蹲双膝能自然并拢及患者可坐位跷二郎腿，生活动满意度好。
组别 例数 平均手术时间（min） 平均手术切口长度（cm） 住院天数（d)
开放手术组 20 21.8 3.8 6.8
关节镜手术组 25 20.5 1 3.2
可见开放性手术组与关节镜手术组手术时间无明显差距，但关节镜组明显优于开放性手术组，组间手术切口、住院天数比较差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。
三、讨论
弹响髋多见于活动量大的青壮年，如髋部疼痛、弹响明显，或下蹲穿袜子明显受限，严重影响日常生活，进而降低患者生活质量，且经局部理疗、封闭治疗后，效果不佳，可考虑行手术治疗。当今微创理念深入人心，微创化、无痛化、精准化、切口美观化等是人们所追求的，关节镜下经关节外髂胫束切断松解是一种微创、恢复时间短及安全有效的微创手术；与传统手术相比，具有出血量及并发症少，痛苦少、操作简单、切口美观、组织反应轻，关节镜监测下术野清楚、血管神经清晰可辨、不广泛剥离软组织，较传统切开手术更准确，防止过多切断松解髂胫束致髋关节松驰无力【2】；术后患者立即恢复活动，痛苦小，创口小，离断范围精准、手术感染率低、安全。但关节镜下行髂胫束切断松解手术，依赖配备昂贵的关节镜器械系统及消耗价格较高的汽化等离子刀设备，部分县级医院暂无备置应用关节镜器械系统及开展关节镜技术。如经济允许及已开展关节镜技术的情况下采用关节镜下行髂胫束切断松解，有利于帮助患者快速康复、减轻痛苦，效果显著，推动微创化、无痛化及快速康复化的发展，值得推广。
关节镜监测下可见挛缩、硬化的髂胫束
关节镜下入路及创口
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参考文献
[1]肖洪，张怡玉，王青，王晓勇，高为民。关节镜辅助下半月板钩刀髂胫束松解术治疗弹响髋13例【J】 重庆医学，2010，39（15）2020-2024
[2]刘崇志，黄俊雄，赵富强，等。关节镜下治疗臀肌挛缩症【J】 CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 2010 NO.8 57-58
作者简介：姓名： 梁健铭，性别： 男，民族：汉，出生年月：1988年11月，毕业院校：山东省潍坊医学院 本科，任职：中国人民解放军第924医院脊柱关节骨病科科务秘书、住院总医师、主治医师。曾外出进修学习关节镜微创技术及多次参加“拯救半月板”广西高级培训班、“All around the Shoulder”、解放军总医院“髋关节镜标准化诊疗学习班”等培训学习。2018年担任泛长三角保膝专家委员会常务委员，APKASS运动医学会员，2019年担任桂林市医学会骨科青年委员会委员。主攻肩、膝、髋、踝、肘、腕关节的关节镜微创治疗。