米凯
聊城市人民医院脑科医院 252000
“健康中国”战略为卫生事业的改革和发展指明了方向，医改已进入深化和攻坚期，国家医保局正在推进以诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）为主的多种支付方式改革，DRG正式诞生于20世纪60年代末的美国【1】是医疗服务领域重要的管理工具，广泛应用于医院规划、预算、支付、绩效评估、质量控制等多个领域【2】。其作为风险调整工具，由于标准一致，计量得出的产能、效率、质量等指标可用于比较各医院、各临床专业、医师之间的差异【3】，此工具已得到广泛认可，以DRG组医保支付、绩效改革势在必行。作为科护士长，在DRG即将实施之际，对分管的科室三年来效益进行回顾分析，以积极应对下一步支付方式改革工作：
.png)
.png)
从以上数据可以看出，综合各神经内科病区收入、成本及医保支付，分析只有神经内科重症监护病房、溶取栓病房2019年为正利润外，其余各病房均为负利润。平时各病房病人多，护士忙，但效益差，值得深思：
传统管理理念已经不能使科室持续发展，随着公立医院药物、耗材加成取消，三级医院收治结构势必要调整，急危重及疑难杂症是三级医院治疗的范畴，重症患者诊断明确、病情稳定后，按国家分级诊疗原则，务必转二级或一级医院治疗，急需建立医联体，降低患者就医负担，常见病、多发病患者在医联体医院治疗。
面对人民日益增长的健康需求，国家建立起了医保多种支付方式，我们应根据患者病情、年龄、并发症、合并症等情况，为其选择住院治疗、还是日定额、日间病房【4】，门诊慢性病检查、用药等治疗。形成小病在门诊、在基层，大病住院的模式，也能充分发挥基金的使用效率，减轻基金压力，切勿浪费。
DRG支付是按疾病诊断相关分组付费，把疾病严重程度、治疗方法、资源消耗相近的分为一组，医保经办机构制定出每组疾病的支付标准，按支付标准、住院人次给医院支付费用，使各医院资源利用标准化，资源消耗与所治疗住院病人的数量、疾病的复杂程度、服务强度成正比，即疾病重，付费高，疾病轻，付费低。
首先，需引领科室转变管理理念，学习掌握DRG分组原则、CMI值、权重、总权重、费率等相关概念、指标，知晓本科室相关专业的患者、疾病，分组器会分到哪个组，CMI值是多少，本组病历支付费用是多少？时间消耗指数（平均住院日）是多少？全市是多少？一起制定临床路径、护理路径，探讨怎样降低药占比、耗占比，在保障质量、服务的前提下，这组患者的管理重点在哪儿？怎样保持科室、专业可持续发展。
其次，加强成本核算，DRG支付方式，每病种组全市一个支付标准，药品、耗材、检查、检验次数及频次、住院时间等均为成本，我们势必要不断优化临床路径【5】，首选基本用药及耗材，进行精细化管理，缩短住院时间，静脉输液也要考虑人力成本和耗材成本，选择适宜静脉输液技术。
还有，加强病案首页审核，提高病案质量，按病种付费是以病案首页作为支付依据【6】，以出院主要诊断结合不同诊疗方式，作为支付标准，病案资料的质量，直接影响分组和支付费用，所以加强病案资料的准确度和可靠度，提高疾病分组的准确性，势在必行。诊断信息与手术治疗信息是最专业、最核心的部分，医师填写时容易忽略护理诊断（如压疮或跌倒）和护理操作（如PICC），责任护士与主治医师加强沟通；患者一般情况和基本就诊信息包含身份识别、支付类型、特殊治疗单元使用（如ICU和呼吸机）、患者转归和护理级别等，责任护士熟悉患者及其就诊过程，是最好的复核人员，所以认真核对与病案首页相关的护理信息。
支付方式改革会带来医疗服务供给改变，也会带来各方利益调整，收治结构发生变化，科室会收治技术系数（CMI值）高的病例组，努力降低费用指数（次均费用）、时间指数（平均住院日），但也有一些困惑
1、如不考虑当前医疗服务价格体系存在的不合理，也不考虑不合理的医疗服务供给，仅按当前的医疗服务水平进行支付；通过“结余留用”调动医院管理人员和医护人员的积极性，控制医疗成本，经过一段时间的结构调整，为医疗服务价格调整提供数据支持。在实践中，医护人员均担心费用控制到位后，政策部门对医疗服务价格调整没有及时跟进，而其他政策仍在持续，故医护人员的积极性不能充分发挥。需要政府部门尽快出台中长期和配套政策，进一步巩固和扩大改革效果【7】。
2、近年来，随着静脉输液技术、管理技术等护理技术的提升与护理设备的推广使用，护理耗材虽然单价低，但用量大、适用面广，造成其费用呈现快速增长趋势。在实践中，单纯追求应用廉价护理耗材，患者护理质量可能收到影响，同时对护理技术提升造成一定阻碍。
按DRG病组付费改革政策是“全病组、全费用”，具体而言，就是即便患者愿意自费使用某些项目，住院总费用也不能超过支付标准。从费用控制与减轻患者负担角度看，是有益的，可能限制了少数经济条件较好的患者选择更优医疗服务的机会，而引发对政策的不满。
3、公立医院护理项目价格低廉、项目少，待遇难以保障，护理级别等部分项目价格有所增加，大多护理项目仍价格低廉，如鼻饲等项目，需要花费的时间较长，且技术含量高，收费1元/次，严重体现不了护士价值。在当前医疗服务价格体系中，护理人力收费项目少，价格低，护理人员数量占医务人员数量比例高，随着优质护理、同工同酬、带薪休假和二孩政策的落地，护理人力成为医院人力成本最主要的部分，这部分成本显然是护理收入远不能弥补的。在实践中，护理行为多是遵照医嘱执行，由护理人员主动发起的控费较少，仅能起到监督作用。医生的诊疗行为，尤其是大型检查和药品方面，还有改进空间。
由于其他因素的牵制，医生团队也会有“医生控费、护士受益更多”的思想，医生团队通常是医院领导团队，提高护理人员的待遇，仅靠医院内部调整很难达成，还需要护理项目价格的调整，固化改革成效。
在新的医改政策背景下，医院必须适应时代的发展与政策的要求，而不断进行改革、创新，要明确按病种付费的本质内涵，还要分析按病种付费对医院的影响、进行深层探究，没有一种支付方式是完美的，对其利弊有清晰的掌握，避免或减少其不足给医院发展带来的影响，从而找到有效的解决对策。
按病种付费不仅有利于加强医疗质量，学科建设，成本核算，精细化管理，控制成本，促使效益提高。加强信息化、智能化建设，医院不断提高服务质量及技术水平，结合按病种付费所发挥的最大价值，提高自身核心竞争力，从而推进可持续发展，最终达到患者、医保、医院三赢。
参考文献：
【1】Fetter R，Freeman J，Averill A，etal，Case mix definition by diagnosis related groups[J]，MedCare，1980，18(2)：1-53.
【2】Burik D， Nackel JG .Diagnosis-related groups： tool for management [J]. Hosp Health Serv Adm，1981，26(1)：25-40.
【3】魏俊丽.BJ-DRGs在某综合医院科室住院服务评价中的应用研究[J].中国医院管理，2017，37（3）：49-51.
【4】余秀君， 张卫东. 肿瘤化疗病人在日间病房的相关管理[J]. 现代预防医学， 2007， 34(22)： 4319-4321.
【5】 江芹，张振忠，赵颖旭，等. 临床路径管理与病种付费的关系[J]. 中国卫生质量管理，2012，19(1)：11-13.
【6】王 怡.DRGs形势下住院病案首页信息面临的挑战和对策[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：831-833.
【7】王艳梅,高桂华,随冬霞等. 按DRGs病组付费下病房护理管理实践[J].中国卫生质量杂志，