陈国艳
毕节市第一人民医院 551700
摘要：脐静脉置管术创伤小,操作简单,有利于院内转运的低出生体重儿住院早期的抢救和静脉营养治疗,可减轻患儿的痛苦及损伤,减少护士工作量。严格的无菌操作、规范的术中配合、标准化护理是脐静脉置管留置成功的保证。
关键词：低出生体重儿; 脐静脉置管术; 护理对策
近年来,我院新生儿重症监护病房收治的低出生体重儿越来越多,病情也越来越重。这些低出生体重儿出生时高危因素多,出生后急需建立静脉通路进行抢救,生后1周内往往出现喂养不耐受,需要接受肠外静脉营养治疗。传统的外周静脉留置针保留时间短,需要反复穿刺,输入高渗液体有外渗危险。新生儿断脐后,脐血管明显,脐静脉置管术创伤小,准确、及时、安全、无痛,有效延续母婴环境,特别适合院内转运的低出生体重儿快速建立静脉通路,保障治疗。脐静脉置管是侵入性操作,低出生体重儿免疫功能低下,容易发生各种并发症,规范的护理尤为重要。
一、脐静脉导管的更新
有专家提出,在一般注射针头基础上根据患儿体重选用2号或16号针头,用砂轮打磨至平头即可使用。平针头的应用降低了普通斜针头穿刺失败率,并且经过高压蒸汽灭菌处理后可反复应用,方便经济。左希秋等，使用塑料导管插入脐静脉,经临床应用取得了很好的效果。有专家自制套管针式脐静脉导管插管,应用于多例新生儿的临床抢救,成功率达100%。临床使用后发现,此法具有易固定、不易滑脱等优点。鉴于常规针头穿刺后固定难度大,且易受CPR等操作影响易致异位,为克服传统方法的弊端,临床穿刺选用硬膜外麻醉导管,置管后有效地延长了保留时间,取得了令人满意的效果。20世纪90年代后伴随经济的发展,医学材料的革新,一次性硅胶导管作为脐静脉导管的优势逐渐凸显,此导管在人体温度下的柔软性及与人体的相容性使得其保留时间较长
二、 UVC在临床中的应用
1. 快速建立静脉通路,输注药物及营养液
复苏抢救时为确保药物及时应用,脐静脉插管可快速建立静脉通道,避免静脉反复穿刺。极低或超低出生体重儿生后经口喂养困难,经脐静脉通道可输注脂肪乳剂等高渗营养液,保证患儿生长需求。
2.换血、中心静脉压测定
对新生儿溶血症患儿,应用脐静脉通路进行换血治疗,休克患儿进行中心静脉压的监测,治疗效果较满意。
三、并发症的观察与处理
1.导管脱落
多由于固定不牢或插入过浅所致。置管后多爱肤保护局部皮肤,用3M胶布搭桥固定,妥善放置导管,避免受压。护理操作中动作轻柔,避免过多牵拉。每班查看导管外露长度,及时发现脱管征象。
2.脐部出血
缝线结扎过松或拔管时太过用力所致。脐部插管后缝线结扎松紧适宜,以不出血为宜;拔管时动作轻柔,缓慢拔出导管,出血多时给予缝扎。
3.急性肺水肿
脐静脉经脐入下腔静脉,管腔大,输液过快所致。使用微泵控制输液速度,每小时输液速度≤5 m L/kg体重。
4.空气栓塞
输液时空气未排净或管道连接不严密导致。输液时严格执行操作规程,输液过程中观察患儿有无呼吸困难、面色发绀等,一旦出现,立即予以头低足高,左侧卧位,以使气体能浮向右心室尖部,避开肺动脉入口。随着心脏舒缩,将空气混成泡沫,分次小量进入肺动脉内,逐渐被吸收。
5.静脉血栓
插管前脐带静脉血块清理不彻底或插管过程不顺利,反复穿刺损伤脐静脉内膜所致。
插管前将脐静脉血块及时清理干净,同时不断提高插管技术,尽量一次成功,避免反复穿刺。输液过程中,输液速度≥3 m L/h,每班用10 U/m L的肝素盐水冲管,防止堵管。
6.导管穿破脐静脉
系操作粗暴或导管材质太硬所致。插管时选用材质柔软硅胶管,插管动作轻柔,遇到阻力时不可强行插管。
7.感染
此操作为介入性操作,导管与外界相通,且低出生体重儿免疫功能低下,容易发生感染。严格无菌操作,做好手卫生消毒,每日用点而康消毒脐部2次,保持脐部清洁干燥,尿液及大便污染后及时消毒。输液管每24 h更换1次。每班观察脐部皮肤,有无发红、肿胀、渗液及异味等。脐静脉一般留置时间为7 d～14 d。
四、护理
1.脐静脉插管前准备
环境准备：改善穿刺环境,有条件者可设置单独的穿刺室,并保证空气消毒机正常工作,插管人员穿隔离衣帽,遵守无菌操作原则,减少室内人员走动。提前准备温度适宜且清洁的婴儿辐射保暖台。
物品准备：准备适合患儿型号的脐静脉导管、脐静脉器械包、无菌敷料包、注射器、肝素溶液、三通管、常规消毒用物等,同时提供床边X线片、床边B超进行定位。备齐各种抢救器械与药物。
患儿准备：妥善固定患儿手脚,会阴部给予无菌巾覆盖,为患儿取仰卧位置于辐射保暖台上。保持呼吸道通畅,给予吸氧、心电持续监护,必要时给予持续气道正压模式辅助呼吸。
2.脐静脉插管操作方法
参照《实用新生儿学》中脐静脉置管术的操作方法置管、固定、结扎止血。置管需由2人配合进行,且2名医护人员需具有置管资格。①消毒脐部及四周皮肤,鉴别脐静脉,保留约1 cm残端,脐静脉通常位于11～1点处,腔大壁薄。②紧密连接脐静脉插管、盛有肝素盐水的注射器及三通管,用肝素盐水排气,不允许有气泡存在。插管时,使脐带与下腹部呈30～45°,略偏左,导管插入时稍偏右上方约30°方向,可与腹内脐静脉呈1条直线。③确定插入长度,插入深度为脐轮至剑突长度加2 cm,据计算公式:置管长度(cm)=[体重(kg)×3+9]/2+1
五、讨论
我院收治的低出生体重儿大多数是由本院产科转入,产科常规为低出生体重儿留取3 cm的脐带残端。在低出生体重儿救治过程中,脐静脉置管操作简便,可迅速建立静脉通路,为危重儿救治赢得宝贵的抢救时间。同时在低出生体重儿早期肠道外营养支持中,其可避免反复穿刺及药液外渗,减少患儿痛苦,减轻护士工作量。由于脐部是一个开放性门户,脐静脉置管后的规范护理尤为重要。本组病例,均制定了相应的流程,进行规范化护理,均未发生感染。但在脐静脉置管过程中有时会因阻力,反复穿刺,导致置管过程不顺利。
总之,脐静脉作为新生儿早期救治的首选血管通路,尤其适用于各种新生儿的抢救及肠外营养应用,应不断探索总结脐静脉置管的技巧及护理经验,使脐静脉置管术在低出生体重儿及极低出生体重儿治疗护理中常规化推广应用。
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