李伟
资阳市精神病医院骨外科 四川资阳 641300
截至2018年底，据国家统计局发布的数据，我国60岁以上的老年人约为2.49亿，这表明我国正步入老龄化社会。随着时代的进步，老年人的娱乐方式也变得丰富多彩，进而显著提高了老年人骨折的发生率，其中，脆性骨盆骨折的发生率也呈增长趋势。脆性骨盆骨折与老年髋部骨折一样，呈现发病率高、死亡率高、独立活动能力丧失率高（“三高”）的特点。随着我们对老年髋部骨折深入的认识和微创技术的发展，以及多部指南的推广应用，我们已经知道：老年髋部骨折无论稳定与否均推荐早期手术治疗。而脆性骨盆骨折与老年髋部骨折具有相似的人群结构、相似的全身并发症，但目前由于理念与微创技术的限制，绝大部分骨盆骨折采用了保守治疗。
一、脆性骨盆骨折的特点
老年脆性骨盆骨折具有特殊的解剖特点和损伤机制，骨折形态自然也不同于年轻人的骨盆骨折。骨盆退变表现,骨折部位不同于年轻人：老年骨盆退变的一个表现为关节韧带的钙化，表现在骶髂关节，耻骨联合关节间隙变小甚至融合，关节的稳定性增强。骨盆退变的另一个表现为骨质疏松，形成力学的薄弱区域，因此，最常见的部位为骶骨翼和耻骨联合两侧的耻骨支骨折。骨折可能出现再移位或者新发骨折。由于骨质疏松，翻身等活动导致原来没有移位的骨折发生新的移位，或者骨质薄弱区域再发新鲜骨折，因此，老年骨盆骨折可能呈现动态变化。由于老年骨盆的退行性变，多表现为骶髂关节和耻骨联合两侧骨质吸收，关节周围韧带钙化，关节间隙变窄。特殊的解剖特点和低能量的侧方挤压，脆性骨盆骨折多表现为后环骶骨翼压缩骨折和前环耻骨联合两侧的耻骨支骨折。因此，常用的骨盆骨折分型，如基于损伤机制的 Young-Burgess 分型和稳定程度的 Tile 分型，不完全适用于脆性骨盆骨折。Young-Burgess 分型或许能够指导手术的复位顺序，但 Tile 分型指导治疗脆性骨盆骨折的效果有限。
二、脆性骨盆骨折的分类
由于特殊的解剖特点和骨折类型，脆性骨盆骨折多为后环骶骨翼压缩骨折，前环移位的耻骨支骨折。因此，常用的骨盆骨折分型，如基于损伤机制的Young-Burgess分型和稳定程度的Tile分型，并不完全适用于脆性骨盆骨折。Young-Burgess分型或许能够指导手术的复位顺序，但Tile分型指导脆性骨盆骨折的效果有限。
三、脆性骨盆骨折的治疗
治疗方法的选择基于患者的全身情况、骨折稳定程度和移位大小、疼痛评分和疼痛持续时间等。脆性骨盆骨折治疗原则不应该等同于年轻人高能量的骨盆骨折，推荐 FFP I、II 型患者建议保守治疗，保守治疗失败后或骨折再移位推荐微创手术治疗。保守治疗虽然是主流的思想，但随着影像学及微创技术的发展，微创固定已经成为目前治疗的趋势和方向。FFP分型是目前脆性骨盆骨折最常用的分型，也被认为是最具有指导价值的分型。Ⅰ型骨折：骨盆前环骨折，后环无骨折。Ⅰ型骨折属于稳定性骨折，推荐保守治疗。Ⅱ型骨折：后环骨折但移位不明显。Ⅱ型骨折推荐保守治疗，但对于保守失败或者骨折再移位的患者，推荐微创手术治疗。Ⅲ型骨折：骨盆后环骨折，且有明显移位。Ⅲ型骨折属于旋转不稳定骨折，建议微创手术治疗，且需要同时固定前、后环。Ⅳ型骨折：骨盆双侧后环，即左右侧，都有移位的骨折。Ⅳ型骨折属于极不稳定的骨折类型，需要双侧固定，同时前后环微创固定。
四、脆性盆骨骨折患者治疗后注意事项
不要大量饮咖啡和碳酸饮料，咖啡和碳酸饮料不利于骨骼健康。咖啡含有咖啡因，会增加钙在肠道及尿液中的钙流失。碳酸饮料中含有大量的磷酸盐，会干扰肠钙的吸收。大量抽烟及饮酒，也不利于骨骼健康。注意补充维生素，脆性盆骨骨折患者仅仅补钙是远远不够的，还需补充维生素D，必要时还在医生指导下，给予有效的抗骨质疏松治疗药物。多晒太阳，皮肤是合成维生素D的重要组织，在紫外线照射下，会以胆固醇为原料，合成骨骼健康所必须的维生素D。然而，我们很多人都不重视晒太阳，也不会晒太阳。日晒时间不够，或隔着玻璃，涂抹防晒霜，戴口罩帽子，打伞都起不到晒太阳的效果。饮食方面，加强营养、均衡膳食，多吃含钙高的食物。由于国人的传统饮食习惯，膳食中摄入的钙量比较低，只有大约400mg/天，所以我们更应注意调整膳食习惯，充分摄入含钙高的食物，如牛奶、豆浆、虾皮、虾酱、深绿色蔬菜等。适量规律运动，促进骨骼和肌肉健康，避免跌倒的危险因素。运动分为有氧运动和抗阻运动，脆性盆骨骨折诊疗指南中指出，脆性盆骨骨折病人应该首选抗阻和负重运动，抗阻运动可以增加肌肉的横截面积、肌纤维数量，从而提高肌肉力量，减少骨质流失。负重运动，可以增加骨密度，改善骨质疏松 。当然，在开始运动之前要咨询医生，评估身体是否适合运动，再循序渐进，逐渐增加运动量，并且要注意运动安全，避免外伤和跌倒。
五、结语
我国正步入老龄化社会。随着时代的进步，老年人的娱乐方式也变得丰富多彩，进而显著提高了老年人骨折的发生率，其中，脆性骨盆骨折的发生率也呈增长趋势。对于老年脆性骨盆骨折，无论骨折类型是否稳定均建议早期手术治疗。然而，同样的老年人群、同样的合并症、同样面临卧床相关的并发症，治疗原则尚未形成规范的认识。我们对于老年脆性骨盆骨折的认知过程，可能为脆性骨盆骨折的认知过程提供帮助。微创手术必然是未来的趋势，但如何规范脆性骨盆骨折的治疗，提高对该类骨折的认知，研制微创复位固定的新技术，降低其致残、致死率，相信还是任重而道远。