龚平华
成都市公共卫生临床医疗中心外科 610061
摘要：
对我院外科2020年1月至2020年12月收治的艾滋病合并颈淋巴结结核患者57例，其中行颈部淋巴结切除术40例，淋巴结清扫术17例，术后通过健康教育，督导病人坚持全程服药，常规护理，心理护理，疼痛管理，手术伤口管理，严格执行标准预防、消毒隔离措施, 57例患者均在精心护理下出院，住院时间7±2天。
关键词：
艾滋病；颈淋巴结结核;术后;护理体会
艾滋病是一种免疫缺陷病，其发病机理为：人免疫缺陷病毒（HIV）特异性侵犯人体免疫系统，以破坏CD4+T淋巴细胞为特征，使机体细胞免疫失去正常功能，导致人体免疫功能下降。结核病是由结核分枝杆菌引起的严重危害人群健康的慢性传染病[1]，全球每年大约300万人死于结核病,中国每年大约100万人死于结核病[2]。由于AIDS患者的自身免疫功能较差, 因此结核病成为AIDS患者在目前临床中尤为常见的机会性感染之一[3]。结核杆菌几乎可累及人体所有器官和组织,淋巴结核是最常见的肺外结核之一,以颈淋巴结结核多见[4] [5]。颈淋巴结结核病变易反复,形成瘘管、窦道,甚至破溃流脓,淋巴结切除或清扫术后伤口不易愈合，换药时间长，病人心理负担重,进而影响预后[6、7]。现将科室收治的57例艾滋病合并颈淋巴结结核患者术后护理体会报告如下。
1 一般资料
本组病例57例，男25例,女32例,年龄(37.9±6.4)岁,均为艾滋病确诊病例，因发现颈部包块入院,其中18例为肺结核患者，3例痰涂片阳性。本组患者颈部均可触及3—10cm大小不等包块,伴有不同程度疼痛，包块破溃或流脓；全身中毒症状低热、盗汗等。B超或CT报告均提示颈部多枚淋巴结回声,皮髓质分界欠清,诊断为颈部淋巴结结核。其中行颈部淋巴结切除术40例，淋巴结清扫术17例，57例患者均在精心护理下出院，住院时间7±2天，其中1例病人出院后一月因肝功能损害停药后复发，1例因服药4个月后自行停止结核药物治疗后复发，再次入院行二次手术。
2 护理
2.1 健康教育和服药指导
做好健康教育和服药指导，抗结核和抗病毒药物发生胃肠道反应的比例较高，服药时间长，抗结核方案至少12个月,终生抗病毒治疗，患者不易坚持服药。艾滋病患者本身抵抗力低下，更容易引起多系统、多器官结核病变[3]。坚持早期、联合、规律、适量、全程原则对艾滋病合并结核患者行抗结核药物和抗病毒药物治疗是非常重要的。
2.2 术后观察及护理
术后清醒患者抬高床头30°,利于静脉回流及呼吸,减少切口张力,减轻头颈部水肿及伤口疼痛。术后24h内减少颈部活动,变更体位时注意保护伤口。下床活动时注意观察有无头晕等不适,避免头过伸、剧烈咳嗽及剧烈运动等。
颈部淋巴系统解剖复杂,出血是颈淋巴结清扫术后可能造成病人死亡的常见和主要原因[8]。术后需安置心电监护监测生命体征，每小时巡视病房,重点观察敷料有无渗血、有引流管的要注意引流液的颜色、性质、量，局部皮肤及张力变化,关注病人有无颈部压迫感、气紧、烦躁、呼吸困难及颈部进行性肿大等症状,一旦发生紧急情况,立即呼叫医生,切忌用手压迫止血,以免加重呼吸困难,必要时床边拆除缝线,去除血肿。
出现引流液为乳白色时提示可能发生淋巴漏,一旦发生,立即通知医生,同时予纱布加压包扎锁骨上窝静脉角处,松紧度以伸入1指为宜,以促进液体排出,组织贴合。
术后可能出现神经损伤，重点观察患者有无吞咽困难、呛咳、恶心呕吐、声音嘶哑等症状。术后6h指导病人试饮水,无呛咳者可进流质饮食,逐步过度为半流质、普食。对声音嘶哑病人,医护人员做好解释工作,减轻恐惧心理,遵医嘱合理用药。
2.3心理护理
由于患者同时感染艾滋病和结核两种传染病，心理压力大，服药时间长，大部分病人会感到焦虑、甚至绝望，针对性开展个性化心理护理，可有效缓解患者紧张、焦虑情绪，提高依从性，配合治疗。
2.4疼痛管理
术前用专业知识介绍手术的必要性、目的、麻醉方式、手术方式，术后可能的并发症、饮食要求、疼痛的处理方式等, 加强患者对自身疾病和手术的了解, 增强信心。术后采用NRS评估法，对患者的疼痛进行评分, 即用数字0~10代表疼痛的不同程度，分值越高疼痛越明显[9]。根据疼痛评分结果给予对症处理。
2.5手术伤口的管理
针对患者开展伤口相关知识健康教育，提高依从性。本组病例23例安置血浆引流管，术后接负压引流，密切观察引流液的量、颜色、性质以及切口皮肤有无红肿，每班妥善固定引流管,保持引流处于负压状态，尽早拔除引流管。伤口专科护士和主管医生一起对伤口类型、渗液量等进行综合评估，确定换药方案。敷料浸湿1/2或脱落时及时更换。患者术后一周左右出院，伤口门诊换药，平均换药天数60左右，伤口愈合良好。
2.6消毒隔离
有研究显示, 医源性感染和医院环境污染密切相关[10],做好病房消毒隔离工作对艾滋病合并颈淋巴结核手术病人预防继发感染至关重要。本组病例中，痰涂片阳性患者单间隔离，同病种患者同室收治,悬挂接触隔离和空气隔离标识，病房采用空气消毒机消毒,以降低空气中的微粒及细菌数,每天3次,每次1h。病房物体表面用含氯消毒剂(含有效氯500-1000mg/L)，地面用含氯消毒剂（含有效氯1000-1500mg/L)，每天2次清洁消毒，如有污染随时消毒；病人痰液集中管理，用带盖杯中加1500mg/L含氯液二分之一，每天更换2次。病房备手消，严格按照标准预防原则进行手卫生。仪器设备一人一用一消毒。伤口敷料等装入双层黄色垃圾袋,贴特殊感染标志,置专用容器内密封防渗防漏暂存和转运。本组病人住院期间未发生院内感染。
3小结
颈淋巴结结核病程长、复发率高、药物副作用大，合并艾滋病的患者心理负担更重。颈部淋巴结切除术或清扫术适应性广,疗效确切,但是存在较多的潜在并发症,愈合后易留瘢痕等[11]。本组病人疗效满意, 住院时间7±2天，与临床护士的知识水平、专业能力、职业素养等水平息息相关，预见性护理、伤口管理是有效缩短治疗周期的关键,同时对出院病人做好跟踪随访,促进病人痊愈。
参考文献
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