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基于儿童神经重症的早期康复研究

发表时间：2021/7/1 来源：《创新人才教育》2021年10月作者：杨超华

[导读] 绝大部分神经重症儿童通过早期生命支持及治疗后会得以生存,但不可避免地遗留不同程度的神经功能障碍,给社会和家庭带来沉重的经济及精神负担。

郑州大学第五附属医院儿童康复医学科河南郑州杨超华 450000

摘要：绝大部分神经重症儿童通过早期生命支持及治疗后会得以生存,但不可避免地遗留不同程度的神经功能障碍,给社会和家庭带来沉重的经济及精神负担。儿童重症康复医学近年已在国内外逐渐开始应用于临床,强调早期康复介入防止并发症、积极提高功能。本文将对儿童神经重症常见的功能障碍和处理原则及康复策略给予简要介绍。
关键词：儿童；神经重症；早期康复
        重症患儿的生理、神经认知和社会心理等功能明显受到限制，若没有进行适当的早期康复，可严重影响患儿的功能恢复和生活质量。患儿完全卧床1 d，其肌肉体积可减少1.6%，卧床1周可减少16%～20%；患儿卧床3～5周，其肌力减少一半，关节制动超过3周即可发生关节挛缩。有调查显示在儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)，运动发育障碍的发生率高达68.6%，且重症患儿的运动功能与PICU住院时间、镇静天数、侵入性机械通气天数、持续肾脏替代治疗天数呈负相关。早期运动康复干预有利于增加重症患儿体力、缩短PICU住院时间、预防或减少肌肉废用性萎缩及肌肉骨骼继发性畸形、促进认知恢复及生长发育等，明显改善患儿的预后。
        1　早期运动康复干预技术
        重症患儿的意识及功能状态在临床上有很大异质性，在选用早期运动康复干预技术时，须进行针对性评估。常用的早期运动康复干预技术包括体位管理、关节活动、感觉信息输入及刺激、肌力训练、神经肌肉电刺激、矫形器和座椅等。
        良好的体位管理有利于重症患儿进行生理活动、预防压疮和关节挛缩、改善肺部功能等。具体可对患儿的仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、床上坐位、轮椅坐位、辅助站立位及体位转换等进行设定和管理。仰卧位时，患儿头部可稍转向患侧，患侧肩胛骨下垫一软枕，肩关节外旋外展，前臂中立位或旋后，手握毛巾卷；患侧臀部及大腿下、腘窝处垫软枕，踝关节保持中立位；应尽量缩短仰卧位的时间，以避免患儿受紧张性颈反射和迷路反射影响而诱发或加重痉挛。患侧卧位时，患儿患侧在下，患侧上肢前伸，肘关节伸展，前臂旋后，掌心向上，健侧上肢置于身上；下肢呈迈步姿势，患侧下肢在后，足底蹬支撑物，健侧下肢在前，屈髋屈膝。健侧卧位时，患儿健侧在下，患侧上肢垫软枕，肩关节屈曲90～130°，肘腕伸展，前臂旋前，手指自然伸展；患侧下肢在前，髋内旋、屈曲，膝屈曲，踝关节尽量背曲；健侧下肢轻度伸髋，稍屈膝。此外，在保持侧卧位时，需让患儿头与躯干对线，双上肢处于中线位，可使用小枕头分开下肢，避免髋关节内收。俯卧位时，需保持好患儿头部、躯干和肢体的生物力学对线(alignment)。俯卧位通气可减少背侧肺组织压力，有效改善重症肺炎患儿肺部的气体交换和肺灌注、利于痰液引流和促进肺复张等，明显利于呼吸支持。同时，可根据患儿情况，借助座椅、轮椅、站立架、起立床、人体等辅助患儿进行坐位和站立位管理。研究表明在镇静状态和气管插管状态下仍可采用坐位，以提高患儿对坐位的耐受能力。体位转换管理时，可在卧位每2小时调整患儿床上体位；在坐位每30分钟调整姿势。
        2　早期运动康复干预策略
        根据患儿在PICU所处的活动阶段、呼吸功能状况、意识状态、镇静情况、认知水平等可制定针对性的早期运动康复干预策略。

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        2.1　基于患儿躁动和镇静状态的相应康复策略
        可先采用Richmond躁动-镇静量表( Richmond agitation-sedation scale，RASS)快速评估重症患儿的躁动和镇静状态。RASS量表主要通过眼神接触和声音刺激，将患儿划分为如下9种状态：好斗(4分)、非常激动(3分)、激动(2分)、烦躁不安(1分)、警觉和平静(0分)、昏昏欲睡(－1分)、轻度镇静(－2分)、中度镇静(－3分)、深度镇静(－4分)、不可唤醒(－5分)。根据患儿的躁动和镇静状态可制订相应的康复策略，不可唤醒至深度镇静状态的患儿可给予关节被动活动、翻身(2 h/次)及体位转换等，其目标是维持症状稳定和改善关节活动度；中度镇静至轻度镇静状态的患儿可给予翻身(2 h/次)、关节被动及主动活动、座椅(20 min/次，3次/d)等，其目标是提高坐位能力及肌力、增强上肢的抗重力能力；昏昏欲睡状态的患儿可给予辅助或主动翻身(2 h/次)、维持床边坐位(20 min/次，3次/d)、主动抗阻训练、座椅治疗等，其目标是增强躯干稳定性和下肢抗重力能力；警觉和平静状态的患儿可给予辅助或主动翻身(2 h/次)、坐位训练(20 min/次，3次/d)、辅助患儿从床上转移至椅子上等，其目标是提高体位转换能力、促进站立及步行能力；烦躁不安至好斗状态的患儿可给予翻身(2 h/次)、坐位训练(3次/d)、维持坐位进食等，其目标是增加行走距离和提高日常生活能力。
        2.2　基于患儿所处活动阶段的相应康复策略
        可先根据PICU UP！?医疗标准判断患儿所处的活动阶段。该标准将重症患儿划分为如下4个活动阶段：(1)阶段0：开放性腹部、不稳定骨折、不稳定颅内压、插管时行连续性肾脏替代治疗、急性呼吸衰竭(吸氧浓度>60%或部分呼气末压力>8 cmH2O或氧饱和指数>7/氧指数>8)；(2)阶段1：RASS得分为－5至－2分、血管活性支持(不包括米力农)、股静脉或动脉通路、全面罩无创通气；(3)阶段2：RASS得分为－1至0分、气管插管或气管切开术(吸入氧浓度<60%或部分呼气末压力<8 cmH2O或氧饱和指数5～7/氧指数4～8)、鼻罩无创通气；(4)阶段3：无创通气(吸氧浓度<60%)、基础肺部支持、脑室外引流。可根据患儿的活动阶段制订相应的康复策略，阶段1可予摇高床头≥30°、翻身(白天每2小时1次，晚上每4小时1次)和正确的体位管理，在PICU第3天可开始作业治疗及物理治疗；阶段2是在阶段1训练的基础上，予床上坐起(3次/d)、从床上转移至椅子以及步行训练等；阶段3是在阶段2训练的基础上，予床上坐位训练、从床上转移至椅子(3次/d)、站立步行训练(2次/d，可借助外力)；阶段0患儿的呼吸功能、血流动力学、基本生命体征等处于极不稳定的状态，因此不进行运动康复。
        3　早期运动康复干预注意事项
        重症患儿的运动功能障碍问题严重影响了患儿的生存质量，早期运动康复干预的重点在于预防或减少肌肉废用性萎缩及肌肉骨骼继发性畸形，促进认知恢复及生长发育，改善预后。早期运动康复干预可根据患儿躁动和镇静状态、所处活动阶段、意识障碍及认知功能状态制定相应康复策略，有针对性地进行康复，以尽可能地提高康复疗效和合理利用医疗资源，治疗过程中须进行阶段性评估，若患儿出现不良反应时须停止运动康复干预。虽然重症患儿的早期运动康复日益受到人们的关注，但目前的康复技术及临床经验仍很有限，急需要儿童重症康复多学科团队紧密合作及总结临床经验，以更好地提高重症患儿及其家庭的生活质量。
参考文献
[1]中华医学会儿科学分会康复学组．儿童重症康复技术[J]．中国实用儿科杂志，2018，33(8).
[2]郑玉蔼，何璐，贺娟，等．新生儿重症监护室环境下行个体化吞咽治疗对早产儿喂养障碍的影响[J]．中华物理医学与康复杂志，2017，39(7).
[3]肖农，徐开寿．儿童重症康复学[M]．北京：人民卫生出版社，2019：114-120.
杨超华（1990.10—），女，汉族，河南省郑州市人，研究生，住院医师，郑州大学第五附属医院，研究方向：儿童康复