靳文娟
首都医科大学附属北京康复医院 北京 100043
摘要：信息化时代，电子病历已经应用于医院的病案管理。电子病历在提高工作效率和规范病案管理方面发挥了重要作用，但是也存在一些问题，还有较大的提升空间。本文首先分析了电子病历在医院病案管理中存在的主要问题，并从优化病案管理制度、提升病案管理人员素质、提高病案管理系统的安全性几个方面讨论了如何在应用中加强管理。
关键词：电子病历；医院；病案管理
引言：电子病历有利于病案管理工作的开展，较之于纸质病历而言，电子病历不占用大量的空间，存储也不受温度和湿度的影响，查阅起来非常方便。另外，通过对大量电子病历的统计，可以构建某些疾病的诊断数据库，为临床诊断提供参考。但是，电子病历也是一把双刃剑，虽然有利于医院各项工作的开展，但是部分患者的利益、隐私等难以得到保障。
一、电子病历在医院病案管理中的问题
1.真实性难以确认
较之纸质病历，电子病历的保存更加完整，调档也非常快捷方便，然而，在产生医患纠纷的时候，患者会对电子病历的真实性产生质疑。电子病历的真实性在医院病案管理中成了社会关注的焦点。电子病历的真实性出现问题，主要是由于病案管理人员与纠纷中的医生不恰当作为导致了病历被篡改，严重影响了患者的利益。虽然，病案管理工作臻于完善，但是患者在纠纷中对病历的真实性仍然保持怀疑态度。
2.保密性难以保障
较之纸质病历，电子病历的保密性工作更加难以开展，纸质病历存放在病案管理办公室，没有权限和钥匙是无法查阅病历的。查阅病历也需要一定的时间。然而，电子病历可以在数据库中调取，只要在电脑上有权限，就可以查阅，临床医生、护理人员、病案管理人员等可以查到，这些工作人员的电脑被黑客攻击，或者密码被有心人盗取，病人的病历就会泄露。
3.安全性难以保障
较之纸质病历，电子病历的安全性更加难以保障。通常，纸质病历如果做好防火、防潮工作，病历基本都会保存完好。然而，电子病历存放在电脑中，如果电脑损坏，数据又没有备份，则会造成大量数据的损失，这些损失造成的影响是巨大的，医生无法获取有效资源来会诊，护理人员也无法根据病情来直接开展工作，病患也无法提取自己的病历。
二、电子病历在医院病案管理中的应用策略
1.优化病案管理制度
电子病历应用于医院病案管理工作中，必须要优化病案管理制度，科学的管理制度能够指导工作人员开展相关工作，明确其岗位职责和工作内容，明确工作中的奖惩要求。优化病案管理制度，可以有效改善病历真实性难以保证的现状。
优化病历管理制度要从三个方面着手。第一，对病历质量进行严格要求。较之手写病历，电子病历中对于病情和诊断都有明确的记录，电子病历都有较为清晰的模板，这可以为医生记录提供参考和引导。医院定期对各个医生病历记录进行检查分析比较，可以有效提升病历的质量。另外，对医生书写病历工作进行检查，对问题点进行记录，这样也可以避免发生医患纠纷后，医生篡改或者增补病历内容。第二，对工作效率进行监管。对于复诊的患者、更换诊疗医生的患者、需要会诊的患者，调出电子病历，可以对其病情发展、所用药物、住院情况进行了解，这些记录比患者本人记录更加详细。所以，病历管理人员，要对病历记录内容的全面性进行检查、分类，这样可以有利于发挥病案管理对医生工作效率的监管作用。第三，对管理权限进行明确规定。病历管理中，对医生的姓名、职务、工号等有明确的录入，不同医生的用药权限不同。
例如，实习医生诊疗后，想给患者开药，是无法通过系统的，这样可以避免实习人员经验不足，给患者的生命安全带来风险。总之，通过优化病历管理制度，可以让病历中的内容更加全面细致，对医生的诊疗和用药权限进行分类，这样可以降低患者就医风险，从本质上保障了病历的真实性。
2.提升病案管理人员职业素养
电子病历应用于医院病案管理工组中，必须要提升病案管理人员的职业素养。职业素养包括职业道德和职业能力两个方面。职业道德要求管理人员在病案管理工组中必须要依照制度办事，符合道德和法律法规。职业能力要求病案管理人员对病案的保密性和真实性能够负责，杜绝违反职业能力的行为发生。
提升病案管理人员的职业素养，可以从以下三个方面入手。第一，培养病案管理人员的法律意识。病案管理人员必须要有较强的法律意识，这样可以避免其怂恿或者参与病案篡改等不法行为。第二，培养病案管理人员的医学及计算机能力。病案管理人员需要有一定的医学常识和计算机应用能力，医学常识能够增强其对医学的敬重，坚守职业道德，捍卫病历的真实性。计算机管理应用能力，有助于其做好保密工作，避免计算机出现问题，假手于人，造成密码泄露或者病历曝光等。第三，培养病历管理人员科研能力。病历管理人员掌握了整个医院各种疾病的病历，利用统计学可以进行归纳、分析、整理，为计算机诊断做好前期的数据处理，当这些病历的真实性与其个人利益或者科研数据息息相关时，其对原始数据的保护意识能够增强，同时也有利于其个人发展和学科发展。总是，提升病案管理人员职业素养，对于病案管理工作本身、管理人员职业能力提升、医学诊断的发展都大有裨益。
3.提高病案管理系统安全性
电子病历应用于医院病案管理工作中，必须要提升病案管理系统的安全性。医院的网络安全部门，需要对病案管理工作进行特别关注，在电子病历系统中，要做好安全防护工作，保持计算机和网络工作的稳定性，避免数据丢失。另外，要对病历管理系统的硬件进行定期维护，避免硬件系统出现问题，必要时增加密码锁以防止病案被物理性破坏。
提高病案管理系统的安全性，需要从三个方面着手。第一，医院要提升计算机网络的安全管理能力。信息化时代，医院要有专业的网络安全维护部门，能够根据医院的客观状况，制定切实可行的病案管理系统安全性维护工作方案。比如，电子病历可以实行分级保密管理,可以设立查阅、输入、修改以及使用分级授权,提高了病历的安全性。
第二，医院所有工作人员都要进行计算机运维能力的培养。病历安全性问题，部分源于从业人员计算机能力不足，造成电脑被黑客攻击，最终导致部分病历中毒或者并篡改。如果医护人员都具有优秀的计算机运维能力，就能够识别风险，发现问题妥善处理，并及时联系专业人员来进行处理。第三，医院计算机和网络安全工作，要阶段性更新。信息化时代，网络和计算机迭代更新非常快，医院也要与时俱进，避免信息技术落后而影响了病案管理系统的安全性。总之，提高病案管理系统安全性工作要从医院的网络信息安全部门、医院全体工作人员两个层面共同努力。另外，医院管理部门要对饼干权利系统的安全工作给予高度重视，在计算机和网络安全管理方面投入必要的人力和财力。
三、结语
综上所述，信息化时代电子病历应用于医院病案管理中是一种必然趋势，面对当下电子病案管理中的诸多问题，应该剖析问题产生的根本原因，然后采油有效的措施来进行防范并加以管制。因此，医院要针对当下病案管理工作的特点来规范管理工作制度、流程，明确责任和义务。同时，也希望国家出台相关的法律法规，在法律层面对病案管理工作进行有效约束，杜绝破坏病案真实性、保密性和安全性等现象，从而更好的发挥电子病历在医院病案管理中的优势。
参考文献
［1］丁利.电子病历在病案管理中的存在问题及改进对策.医药前沿,2016,6(22):75-76.
［2］杨燕媚.电子病历系统对病案管理的促进作用.中国当代医药,2016,23(8):180-182.
［3］赵丽娜 . 病案管理中电子病历的作用分析. 中国卫生产业 , 2016, 13(30):27-29.