华栋
安徽医科大学附属安庆医院 整形外科，安徽 安庆 246003
【摘要】手部因创伤、肿瘤、感染等原因而造成软组织缺损，需要最大程度地恢复手部结构的完整性，否则必将严重影响手的外形和功能。皮瓣移植是目前修复手部伴有骨、关节、肌腱外露创面最常用的方法。用于修复手部创面的皮瓣有很多，主要取决于伤口的大小和位置、损伤的复杂性、周围组织的状况、重要结构的暴露，但具体选择何种皮瓣为宜,需权衡利弊,选择方法简便、效果满意、对供区影响小且成功率高的皮瓣。除此之外，还需要考虑手部皮肤缺损修复的特殊要求。
【Abstract】Soft tissue defect of hand caused by trauma, tumor and infection needs to restore the integrity of hand structure to the greatest extent, otherwise it will seriously affect the shape and function of hand. Skin flap grafting is currently the most common method for repairing hand wounds with bone, joint and tendon exposure. There are many kinds of skin flaps used to repair hand wounds, which mainly depends on the size and location of the wound, the complexity of the injury, the condition of the surrounding tissues and the exposure of important structures, the selection method is simple, the effect is satisfied, the influence to the donor area is small and the success rate is high. In addition, the special requirements for the repair of hand skin defects need to be considered.
手不仅是劳动器官，也是情感交流的器官。随着社会经济的发展以及人们对各种美的不断追求，手部美也必将成为美学大家庭中不可或缺的重要组成部分。各种创伤、肿瘤、感染等原因造成手部创面缺损临床上非常多见，大多合并有骨关节外露，肌腱缺损外露等。如何最大程度地恢复手部结构的完整，保留手部的功能，并且能够同期达到美学的修复是临床上的热点和难点。各种类型的皮瓣技术是修复手部创面缺损的重要手段。如何根据不同损伤类型和损伤平面，最优化地采取创面修复手段，从而达到“受区修复重建好，供区破坏损伤小，成活可靠，操作简单易行”。近年来，受区皮肤质地与美学重建正成为手外科医生不断追求的目标。
一、手部创面缺损的类型
手部创面缺损主要包括指端缺损、指腹指背缺损、指体组织缺损、手掌（背）和指掌（背）皮肤缺损、虎口和指蹼皮肤缺损、全手皮肤脱套伤等。
二、手部创面修复的原则
手部创面的修复必需遵循手部结构功能区的要求来选择。根据损伤部位及受伤性质，对具体病例分析其皮肤软组织缺损的特点，有“个性化”的选择皮瓣进行设计和改进[1]。拇指及其他手指末节皮肤感觉分别占全指功能的45%-50%。指腹感觉小体尤为发达，实物感仅次于眼睛，是眼睛的有益补充。因此手术方案的选择应着重感觉的恢复。虎口区皮肤缺损从拇指功能的角度上考虑应严防虎口的挛缩，从而避免严重虎口挛缩影响拇指对掌、对指功能的发挥。全手皮肤脱套伤处理比较棘手，如有再植条件力争急诊再植，以使外形功能恢复到最佳状态。
三、指端缺损修复的进展
指端是手与外界接触最频繁的部位，具有特殊的功能，从美学角度来说是手指的重要组成部分，所以对其修复要求不断提高。尹成国等[2]对指端组织缺损采用生物半透膜密闭包扎治疗，其中创面有骨质外露者，清创后采用生物半透膜直接密闭包扎，每5-7d更换半透膜，3-6周创面达到愈合，新生皮肤质地接近正常，功能及外观均满意。但大多数指端缺损尤其伴有骨质外露的应采取皮瓣修复为宜[3]，以防骨质感染进一步坏死，也有利于保持指体长度、减少指端瘢痕疼痛破溃等远期并发症发生。对5岁以内患儿，无骨质外露者可酌情采取保守治疗。外伤离断后条件较好的末节指端组织，如具备良好的显微外科技术进行及时的再植，这样无论从功能还是外观上均优于皮瓣修复[4]，但对于无再植条件的或者对组织块再植技术不具备的情况下，选择合适的皮瓣修复指端缺损临床还是大多数的。
指动脉顺行岛状皮瓣V-Y推进术修复指端缺损是一个较好的治疗方法。掌侧“V-Y”皮瓣顺行推进术尤其适于保留有较多掌侧组织的横行或背侧斜行损伤创面[5]。选取末节软组织相对完整的一侧，根据缺损面积大小，跨或不跨远节指横纹“V”型设计皮瓣。沿屈肌腱腱鞘浅层，掀起皮瓣，携带一侧指神经血管束V-Y推进修复指端。为防止钩甲畸形，皮瓣远端不与甲床直接缝合，与甲后襞皮肤作横行褥式缝合数针。也可采用双侧指血管神经束推进皮瓣修复指端缺损[6]，可有效利用末节指体组织。对于指端脱套伤，刘刚义[7-8]等采用指动脉串联或并联岛状皮瓣来修复同指或相邻指体指端脱套伤也取得满意疗效。
对于手指末节脱套伤，张云鹏[9]等应用伤指侧方血管链皮瓣逆行修复指腹创面，同时切取邻指皮瓣进行瓦合修复指背创面，术中可携带邻指皮瓣的指背神经与指固有神经进行吻合以获得指腹感觉的重建。为使供区创伤最小及手术瘢痕隐蔽，徐建华[10]等在手指正侧方设计指动脉末节皮支为蒂的螺旋桨皮瓣，对指端的斜行缺损尤为合适。为保留供区的指背神经及指固有神经背侧支以减少供区感觉的丧失，杨林[11]等在行指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损时于显微镜下将指固有神经皮支行支干分离适当长度后与受区指固有神经残端进行吻合。根据手指末节双侧指动脉于指深屈肌腱止点远端吻合形成远侧掌横弓的解剖学特点，闫军锋[12]等设计蒂在末节指腹的侧方皮瓣进行局部转移修复指端缺损，临床较为简便实用。
对于指端缺损伴甲床缺损，张俊[13]等采用吻合血管的游离踇（趾）甲瓣移植修复可一次性重建指端及甲床缺损。足部供区采用皮片移植或足背筋膜皮瓣或游离皮瓣修复，外形良好，手指甲生长平整。但临床切忌在用足部组织修复手部缺损时，不要过多偏爱手而虐待足，对于供区的保护和修饰同样重要。
四、指腹和指背缺损修复的进展
指腹和指背皮肤软组织缺损常伴有伸、屈肌腱及骨质外露或缺损。对于单纯皮肤缺损，基底条件好无重要组织外露者可采用游离皮片移植，以全厚皮片首选以利耐磨。显微解剖观察显示每个指掌侧固有动脉背侧支血管发出位置均较恒定，背侧支间相互吻合呈链网结构，据此特点，临床以不同节段背侧支作为供血血管来切取皮瓣具有血供可靠、不牺牲主要血管、操作简便，是修复手指皮肤缺损较为理想的方法[14]。指动脉逆行皮瓣可以转移的范围远，可达手指任一部位，故称为全能皮瓣。该皮瓣常用于修复手指远节或指背小面积软组织缺损。手指中、远节较大面积缺损时，指动脉间远侧交通支往往已损伤，笔者此时常采用邻指指动脉逆行岛状皮瓣，通过结扎指总动脉主干，利用邻指相邻侧指总动脉为蒂的逆行岛状皮瓣，从而大大延长了血管蒂长度，可修复中、远节较大面积缺损。如仅需修复邻指近、中节创面，也可不结扎指总动脉主干，将血管游离至指总动脉主干处，经皮下隧道转移至伤指处即可满足要求，从而不减少动脉供血。临床应用结果显示可广泛推广使用。朱小弟[15]等报道多指皮肤软组织缺损患者根据伤情采用多种指动脉皮（筋膜）瓣修复，获得了满意的临床效果。周坚龙[16]王思夏[17]等分别采用指固有神经背侧支营养血管皮瓣修复末节指腹指背皮肤软组织缺损，可避免损伤主要神经血管，操作简单，成功率高。对于多手指皮肤软组织缺损较多者，胡小峰[18]张全荣[19]等根据受区需要分别采用足背双叶或三叶皮瓣，形成一蒂双叶或多叶皮瓣的形式，共用胫前动静脉或足背动静脉为蒂，根据创面需要切取含第一跖背动脉、跗外侧动脉、跗内侧动脉的微型双叶或三叶皮瓣，可一次性修复手部2个或3个手指皮肤缺损，皮瓣质地、色泽与周边相似，手指外形功能均满意。刘宇舟[20]等对于多个手指软组织缺损分别设计第2、3、4掌背动脉皮支皮瓣转移修复，从而减少手术切取难度。冯仕明[21]等利用指背神经的近节指背动脉蒂邻指岛状皮瓣，采取切断指蹼动脉及掌背动脉分叉近端的血管，形成2条指背动脉串联起来的动脉管道，以患指近节靠近皮瓣指侧方中点为旋转点，修复除拇指以外其他各指全长皮肤缺损并重建皮瓣感觉神经，效果满意，并发症少。为减少手部供区损伤，对于较大的手掌手背创面可采用游离微型穿支皮瓣进行修复也可达到完美效果。曹志林[22]等应用桡动脉掌浅支皮瓣联合尺动脉腕上皮支皮瓣，李康贵[23]等应用游离骨间背动脉桡背侧穿支皮瓣均与受区的指动脉端端吻合。皮瓣静脉为伴行静脉或皮肤浅静脉，与受区指背静脉吻合，可将皮神经分支与指神经行外膜吻合以重建感觉。
为恢复指腹缺损创面皮肤的感觉，张航[24]等采用游离环指近节指背静脉皮瓣携带指背神经（和）或指固有神经背侧支与患指双侧指固有神经吻合。切取的静脉皮瓣不倒置，选取较细的静脉与指固有动脉吻合，较粗的1-2支与指背静脉吻合，但需重视非生理皮瓣供血与回流平衡。对于较大面积的指腹缺损，Franz Lassner[25]等利用携带指神经背侧支的双侧邻指皮瓣重建指尖的感觉功能。但不建议用于拇指指腹的重建，因为这需要将拇指固定于不适当的位置，影响拇指功能，且皮瓣缝合后，张力大，容易坏死。倪锋[26]等运用横向指腹侧皮瓣垂直旋转的方法一期重建末节指腹、指端皮肤缺损获得良好疗效，由于携带一侧指固有血管神经束，不仅能迅速恢复指端感觉，而且实现了指端指腹的耐磨性皮肤重建；该方法可以同时用于多根手指指端、末节指腹的修复而无需吻合血管，大大缩短了手术时间。
五、手掌和手背缺损的修复
手背部缺损合并伸肌腱缺损时，选用带肌腱的足背复合皮瓣游离移植是为首选。皮瓣厚薄适中，质地柔软，色泽接近，可同期完成肌腱和皮肤的修复，利于手功能早日康复[27]。对于单纯皮肤软组织缺损，杨亚南[28]等应用骨间背侧动脉远端为血管蒂的逆行岛状皮瓣修复。利用骨间掌侧动脉与之吻合来进行逆行供血，但术中需注意小心解剖分离并保护好桡神经深支勿受损伤，对于手背较大面积缺损伴骨、肌腱外露创面可获得完美的修复，其皮瓣色泽、感觉与邻近皮肤相近，质地柔软，感觉良好。黄剑[29]等利用桡侧副动脉皮穿支设计的上臂外侧分叶皮瓣游离移植修复手部多处深部组织外露创面，对于手掌部、手背部以及同时伴手指多处皮肤缺损创面达到了满意的外形和手功能恢复。
张龙春[30]等采用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手背皮肤、手掌、虎口区及拇指背和鱼际区皮肤缺损，供区血管动脉选用鼻咽窝处桡动脉分支，静脉选用桡动脉伴行静脉或头静脉进行吻合，从而解决手部中小创面缺损。何晓清[31]等对手部皮肤缺损伴深在死腔或贯通性软组织缺损病例，切取游离股前外侧皮瓣时嵌合一块适当大小的肌瓣充填死腔，可一次性完成创面死腔及皮肤缺损修复。
对于手部两处创面以及洞穿性缺损，朱辉[32]等用股前外侧双叶穿支皮瓣一次修复手部两个创面或通过拼接修复一处较大创面。供区常可直接缝合，这也就是现在提倡的Kiss皮瓣的具体运用。
王兴峰[33]等采用游离足底内侧皮瓣游离移植修复手掌皮肤缺损，同时可切取带肌腱、血管神经的复合组织瓣，可满足手掌不同损伤的移植需要。
六、拇指和虎口区缺损修复的进展
拇指和虎口区因其功能结构的重要性，所以缺损的修复尤其重视。冯仕明[34]等应用携带指固有神经背侧支并切断桡神经浅支的改良第一掌背动脉皮瓣修复拇指指腹缺损，并重建指腹感觉。随访发现切断桡神经浅支没有异位感觉定位现象发生。吴迪[35]等应用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指指腹、背侧及拇指桡侧皮肤软组织缺损骨外露。皮瓣设计以拇指及大鱼际桡背侧、掌背侧皮纹相交处的皮神经体表投影为轴线，以拇指指间关节与掌指关节之间任意点为蒂部旋转点，创伤小，成功率高，临床应用效果良好。李敬矿[36]等采用大鱼际筋膜蒂皮瓣修复拇指桡掌侧皮肤软组织缺损，色泽接近，感觉恢复好。对于拇指末节皮肤套状缺损，冯仕明[37]等采用第一掌背动脉远端支皮瓣，携带双侧指固有神经背侧支与残端指神经吻合重建感觉功能。针对拇指旋转撕脱离断后大面积套状皮肤缺损，于俊[38]等应用桡动脉鼻咽窝穿支皮瓣与手指侧方顺行岛状皮瓣瓦合修复，不需吻合血管，简单实用。对于拇指掌侧大面积软组织缺损，朱卫[39]等设计带桡神经浅支的第一掌骨背皮瓣转移修复，转移方便，带神经恢复拇指指腹感觉，以利持物稳定。
宋良松[40]等对于手外伤虎口区皮肤缺损，引用桡神经浅支营养血管筋膜皮瓣修复，取得了满意效果。对于拇指末节复合组织缺损，周晓[41]等采用逆行拇桡侧指背动脉筋膜蒂掌骨皮瓣修复末节指骨缺损伴拇指甲根平面以远指掌侧或指背皮肤缺损，切取骨瓣适当修整后插入末节指骨基底髓腔内固定是为首创。
七、手部脱套伤缺损修复的进展
全手皮肤脱套伤的处理一直是手外科的难题，往往合并骨、肌腱、神经、血管裸露，对皮肤结构完整，术中判定有再植条件时，应力争再植，吻合一切可供吻合的血管，必要时桥接血管。对于浅静脉应力争多吻合。传统的腹部带蒂皮瓣包埋也是常用手段。利用腹壁下动脉与腹壁上动脉和肋间动脉相互交通的解剖学特点，史强[42]等设计超薄的腹部带蒂修复手部大面积脱套伤，能巧妙覆盖手部掌侧、背侧大面积皮肤缺损，最大程度恢复手功能。但要强调术中清创止血要彻底，以防包埋后发生感染。手部脱套伤原位回植存活多有困难，应谨慎使用。对于复杂创伤一期清创，VSD负压吸引[43]，二期游离皮瓣移植也是较常用的修复方法，但要具备一定的显微外科技术。
八、小结与展望
手部皮肤软组织缺损是手外科临床工作中常见多发损伤，由于创伤原因的复杂多变，损伤机制的不同，导致损伤平面、程度以及复合组织缺损均不相同，临床医生只有多掌握各型皮瓣的修复方法及原则技巧，熟知手部功能解剖区的重要性，才能有的放矢地达到创伤的准确修复，最大程度地恢复和保留手功能和外形。目前外科皮瓣技术已臻成熟。总体来说，对于小创面的修复，尽可能选择筋膜皮瓣及神经营养血管穿支链皮瓣，指动脉皮瓣等，成活率高，损伤小。在手部重要功能部位及特殊美观部位，选择远位游离皮瓣可同时满足美观及功能要求。皮瓣移植要遵循皮瓣移植原则，爱惜供区，提倡皮瓣供区的“经济学”理念，抛弃拆“东墙”，补“西墙”的陈旧观念。做到移“后门”，补“前门”的效果。在重建过程中，要重视皮肤质地的匹配及感觉功能的恢复。在今后的临床工作中，如何针对每一种创面缺损从众多皮瓣选择中，制定出一个大家共认的疗效确切的诊疗方案是手外科同道们共同面对的课题。另外，手创面的修复不是最终目的，术后必须早期强调手功能的康复，尤其不能忽视感觉的再训练，需要制定一套完备的术后康复方案，唯其如此，才能做到手部创伤的最终完美修复。
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