陈翠娇，黄裕锋，万旺，王志刚，梁柱
广东医科大学附属医院，心胸外科，广东省湛江，524023
摘要：随着微创技术的成熟及广泛普及，人们对减轻术后疼痛的意识越来越高，外科快速康复理念越来越普及，术后胸腔闭式引流术引起了临床医师的关注。在胸腔镜下行肺叶切除术是肺癌外科治疗方法中最常用的术式之一,术后护理成为临床医师的关注重点，尤其是术后疼痛，影响术后疼痛的因素众多，其中术后胸管引流是因素术后疼痛的重要因素之一，引流管放置方式的不同可对患者术后产生不同的影响，选择合适的位置放置引流管和适的胸管对于胸外科术后患者至关重要，现就术后胸腔积液的产生、引流管的大小、数量、位置及引流管的并发症等方面的现状及进展进行阐述和分析。
关键词：胸腔镜 肺叶切除 引流管
1.1：引流管的选择（大小、材质）:
随着现代医学技术的发展及制造工艺的进步，目前临床上可供选择的胸引管种类繁多。就其材质来说大致可分为三种：（1）聚氯乙烯材料（polyvinyl chlorid，PVC）；（2）硅胶管；（3）橡胶管等[2]]。各种引流管各有优缺点。过硬的胸引管压迫肋间肌肉及肋间神经，引起术后较明显疼痛及不适。过软的引流管，如橡胶管不能抵抗肋骨及肋间肌肉的紧张性，可在肋间隙中被完全压闭或在呼吸运动过程中随肋间弛张性不同而间歇引流，虽然橡胶管柔软，舒适性好，但是容易折叠或压闭导致引流不畅，这样的引流是无效或不充分的，不利于术后肺功能恢复。上述三种材料中，以硬度适中、半透明、便于观察引流情况的PVC材料应用最多，其次为硅胶管（硬度适中，但不透明，不利于观察引流情况）。胸引管的材料不断改进，像中心静脉导管、导尿管已被广泛的应用到术后胸腔闭式引流中，该材料的应用具有操作简单、创伤小、减少愈合后疤痕形成等特点。改良型静脉导管具有组织相容性好[1]，对胸膜刺激小，不易引起胸痛及胸膜反应，减少胸水的产生等优点，在气胸、脓胸、胸腔积液、液气胸中得到了良好的应用。现尿管、胃管等均被用于术后胸腔引流。引流管不仅要求其材料适合，还对其大小有要求，胸管的大小的选择未有统一意见，胸管的最佳选择是既能有效引流胸腔积液，又能减轻患者的术后疼痛，以便患者术后快速康复。目前应用于临床的引流管孔径从6F至36F不等[1-2]]。国际上将胸腔引流管可分为大孔径引流管（large-bore chest tubes，LBCTs）和小孔径引流管（small-bore chest tubes，SBCTs）。LBCTs 定义为外径≥20F，SBCTs 定义为外径<20F。传统上临床为了充分引流术后胸腔积液以促进肺功能恢复，胸腔镜肺癌术后应用 36F、32F 或 28F 等 LBCTs 进行引流[2-4]。但随着外科技术的发展和对术后疼痛管理的重视，胸管引流是影响术后疼痛的重要因素之一，尤其是LBCTs给患者带来的伤口疼痛、愈合不佳等不良影响引起临床工作者的关注。SBCTs 应用于胸腔镜肺叶切除术后胸腔引流被许多研究者提出。杨梅等[4]、马丹等[5]和周洪霞等[6]均对胸腔镜肺叶切除术后安置16F尿管与28F引流管的队列研究发现，术后3 d内，16F尿管组患者的轻度疼痛比例高于28F引流管组，且术后第 1、2 d，16F尿管组患者的自主下床活动比例高于28F引流管组，平均引流量更少。王毅等[7]在对行单孔胸腔镜肺癌根治术后安置16F引流管患者的研究中也得到类似的结果。王永勇等[8]认为在肺癌术后，16F胃管引流效果与28F引流管引流效果相当，但16F胃管可降低术后伤口疼痛程度。因此，肺癌患者胸腔镜肺叶切除术后使用SBCTs较LBCTs有更大的临床优势，有利于减轻术后疼痛，利于患者术后早期下床活动，减少胸腔引流量，缩短带管时间、术后住院时间，促进伤口愈合，且未增加术后并发症的发生率。目前，尚缺乏小孔径与大孔径胸腔引流管的多中心、大样本随机对照试验。但可以预见，胸腔镜肺癌术后使用小孔径胸腔引流管进行引流将逐渐成为一种趋势。小孔径单管引流成为潮流，人们随之对术后是否一定需要留置胸腔引流管提出质疑，肺叶切除术后是否一定要留置胸管引起了临床医师的注意。Ueda等[9]纳入162 例解剖性肺切除患者，102 例术后无漏气或经修补后无漏气的患者拔除气管插管后即刻拔除胸腔引流管，结果表明术后不留置胸腔引流管可减轻术后疼痛、缩短住院时间，但不是所有患者均可不留置胸管，适合如下者可不予留置胸管（1）术前无放化疗史（2）无同侧胸部手术史（3）术中无胸膜腔中度粘连（4）术后无出血高风险的患者（5）术中对肺漏气进行有效修补。综上，肺叶切除术后单管引流成为临床应用的潮流，而不留置胸腔引流管成为新一探索，现在认为行肺楔形切除或解剖性肺切除手术患者，符合术前无肺大泡、肺气肿及无明显胸腔积液，术中无严重胸膜腔粘连、试水无漏气或对漏气进行有效修补，术后无出血高风险等临床特征，术后不留置胸腔引流管是可行的。但目前这方面的研究大多为回顾性研究，尚缺乏多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究等有力的循证医学证据。
1.2引流管位置的选择
肺叶切除术是肺癌外科治疗方法中最常用的术式之一，传统手术方式主要以开胸手术为主，但开胸术后并发症较多，且多伴有严重术后疼痛，不便患者下床活动及肺功能恢复，随着科技的发展及人们对术后疼痛的要求，各种各样的传统手术方法也在不断的改进，胸外科手术由传统的开胸术式逐步向胸腔镜手术过度。目前现有的手术方式主要有传统开胸手术、完全电视胸腔镜下肺叶切除术、胸腔镜辅助肺叶切除术等。而完全电视胸腔镜下肺叶切除术根据手术切口的数目分为四个切口、三切口、两切口和单孔等手术方式。随着外科加速康复外科理念的发展，不仅手术方式发生改变，为减轻患者术后疼痛，患者的术后胸腔引流管引流方式也发生翻天覆地的变化。传统的肺叶切除术后根据切除部位不同留置1、2根胸管引流，肺上、中叶切除一般留置2条胸管，肺下叶切除多留置1根胸管，引流管放置的位置分别分别为膈肌上单根引流管组、肋膈角至胸顶单根引流管组和膈肌上及胸顶双根引流管组。胸腔上引流管位置一般放置于锁骨中线第２肋间[10]或第１肋间，下引流管放置于腋中线第７肋间，此种引流方式会额外增加创伤，不利于患者术后康复。特别是留置上引流管，尤其是在第１肋间置管，容易损伤锁骨下动脉、胸廓内动脉和第１肋间动脉等[11]。随着胸腔技术的发展，且不增加额外创伤，胸腔引流管一般留置在观察孔及操作孔的双管胸腔引流。但有研究发现，留置双管引流则会加重患者术后疼痛，肋间留置胸管是影响术后疼痛的主要因素之一，早期拔除胸腔引流管，可明显减轻患者术后疼痛，故有研究提示术后在观察孔留置单引流管并隔2厘米开侧孔充分引流，其引流效果不比双胸管引流差。大管径胸管拔除后，其管口愈合较慢且术后疤痕明显，由于快速康复理念的出现及患者对术后美观的需求，茅怡铭等[12]通过数据库应用meta分析比较肺叶切除术后单、双根胸腔引流管的引流效果，其分析结果提示与两根胸腔引流管相比，单根胸腔引流管减少了术后胸腔引流量，缩短了术后胸管留置时间，缩短了住院时间。更有学者认为肺叶切除术后留置单管胸腔闭式引流可达到充分引流的效果，并有相关文献报道肺叶切除术后单管胸腔闭式引流的效果不亚于双管引流。韩兆杰等[13]研究提示单引流管组术后引流量明显少于双引流管组，且肺癌肺叶切除术单胸腔引流管引流效果优于或与双胸腔引流管效果相当，且带管时间有缩短的趋势。ERDAL等[14]前瞻性比较单根与双根胸腔引流管的引流效果发现，肺叶切除术后插入双根胸腔引流管并不比插入单根更有效。有研究提示使用1根胸腔管能减少患者术后疼痛和胸腔积液。韩兆杰等[13]通过比较肺叶切除术后单、双根引流管的临床效果及研究单胸腔管在快速康复中的应用发现，单引管临床应用效果优于双引管。舒健等[15]对肺上叶切除术后胸管的研究提示单管能降低术后炎症反应，减少肺部感染。故单根胸腔引流管在临床上值得应用，不仅可患者术后疼痛，还可减轻患者术后胸腔引流量，降低患者吗啡用量及缩短住院时间，尤其适用于单孔胸腔镜行肺叶切除术，否则不能更好的体现单孔胸腔镜肺癌根治术的优势所在。当然单根胸腔引流管引流也有其不足之处，并不是所有患者均可适用单管引流，有作者认为若有下列情况则应选择双引流管：（1）肺叶间裂发育不全；（2）术前接受放、化疗；（3）胸腔广泛粘连；（4）余肺正压通气后不能充满胸腔；（5）肿瘤侵犯胸壁（T3）；（6）术前有凝血障碍、心、肾、肝疾病[16-19]。尽管越来越多的研究提示术后单管引流可减少术后胸腔引流量和减轻患者术后疼痛，但是对该胸管留置的位置及深度多中心研究缺乏。
1.3肺叶切除术后胸腔积液产生机制
肺叶切除术后胸腔引流量是患者术后观察的重要指标之一，影响患者术后胸引量因素众多，其中有手术中胸腔粘连的程度、手术时间、术后营养状态、手术后止血药物、以及抗凝药物的使用、手术创面的大小、淋巴管道损伤等因素。生理情况下胸膜腔对胸腔积液有吸收能力，若胸腔大量黏连，则会降低胸膜对胸腔积液的吸收，进而导致患者胸腔积液增加。王颖琦等[20]的研究提示：肺组织反复萎塌和复张会引起损伤,造成肺血管内膜通透性增加,使胸液渗出增多,是临床普遍证实的延长患者胸腔引流的重要因素。而患者手术时间越长，肺组织萎塌时间越长，肺膨胀过快时易导致肺水肿，肺血管内膜通透性增加,使胸液渗出增多。术后患者因疼痛等因素，营养跟不上身体消耗，使血管渗透压降低，胸夜渗出增加。吴月敏等[21]的研究提示年龄≥60岁是导致肺癌患者引流时间延长的重要因素。当引流量较多，特别是在无脂饮食或者低脂饮食后胸引量仍然持续大于500ml/d，临床常常怀疑乳糜篓或者乳糜胸的发生[22]，且肺癌切除术常伴有淋巴结或采样清扫，尤其是系统性纵膈淋巴结清扫术的患者，肺癌术后引流量的增多因胸导管的属支损伤或者纵膈淋巴结切除引起较大淋巴管损伤。纵膈淋巴结的切除也是术后胸引量增加的重要原因，据统计45%的淋巴篓发生于4R淋巴结切除，11%的淋巴篓发生于2R淋巴结[23]。可能和右肺的淋巴回流通过隆突下淋巴结后到达右上纵膈(即第2、4组)淋巴结，最后向右锁骨上淋巴结引流这个解剖特点有关[24]。因为在这一引流区域淋巴结与右胸淋巴管间存在较多交通支，同时还存在迷走的变异分支与胸导管的主干相通[25]。故术中对淋巴结的清扫要细致，目前减少胸引量或者防止淋巴篓的常规操作包括：超声刀、明胶海绵填塞、淋巴结采样和丝线结扎，近期还有学者应用钛夹或 Hem-o-lok血管夹闭，来避免胸导管分支损伤、回缩。而朱一蒙[26]与Watanabe[27]的研究提示患者术中淋巴结清扫数目其与患者术后胸引量之间的关系无法确定，需依据临床临床特征及表现，综合诊断，提高确诊有效率。故可得知术后胸腔引流的增加与清扫淋巴结的部位及淋巴结的创面的渗出有关。
1.4胸管拔管时机、时间：
随着对胸膜、胸膜腔等解剖区域生理结构的研究不断深入，结果显示胸膜腔对于胸水的吸收能力远超出我们的预期，生理情况下胸膜腔液体由壁胸膜滤出，经壁胸膜间皮细胞之间的小孔重吸收，成人每天产生200mL胸液并可自行吸收[28]，肺叶切除对壁胸膜影响不大，在病理状态下壁层胸膜淋巴管道吸收速率能达到基础值的20倍以上。传统胸腔引流量拔管指征是100 ml/d[29]，若要等到此时再拔除引流管，会延长患者带管时间，增加患者疼痛，不利于患者术后下床活动、术后肺康复，更不适用于现在的外科快速康复理念，因此术后何时拔管是急需探讨的。目前确定的拔管标准有（1）术后根据患者胸腔引流情况复查胸部X线片提示余肺完全复张（胸腔内基本没有残腔），未见胸腔积液或积气影；（2）患者咳嗽时，引流瓶内无气泡溢出；（3）拔管时引流液为非血性、非乳糜性及非脓性液体。但对于患者术后引流量的多少拔管时机，目前针对胸腔引流量的多少拔管无统一定量，且国内尚少见VATS 肺叶切除术后拔管时引流量的前瞻性随机对照研究，Cerfolio等[30]研究发现，24 h非乳糜性引流液<450mL 且无肺漏气时拔管不增加相关并发症，而张晔等[31]认为，引流量 300mL/24h时拔管能缩短住院时间，不增加并发症。Nakanishi 等[32]的一项前瞻性多中心队列研究中，提出术后24 h引流量不是术后并发症的危险因素，而胸膜腔粘连、中转开胸、术中出血量多是影响术后早期拔管的危险因素，而术后24 h引流量≥350mL的患者拔除引流管后则需要密切监测。由此可见，术后引流量≤300mL/24h，推荐拔除胸管，而＞300ml/h，则不推荐早期拔除引流管。早期拔管能缩短患者带管时间，减轻患者疼痛，便于患者多下床活动、有效咳嗽、咳痰促进肺复张，有效减少吗啡用量、住院费用和术后住院天数。而延长带管时间会增加胸腔感染、肺不张和肺感染等并发症的发生率。
1.5胸引流管的并发症
目前胸腔镜肺癌术后仍常规留置引流管，达到维持胸腔内负压，引流胸腔积液与积气的目的，但会带来引流管相关并发症[33]。留置引流管相关并发症包括5个方面。
1.51疼痛
术后疼痛可能是因为引流管与壁层胸膜的相互摩擦或是对伤口组织及肋间神经的压迫，常于活动及咳嗽时加剧。疼痛程度受个人痛阈及术后镇痛方案等因素影响。优化镇痛方案及引流管弹性适中、术后用小孔径引流管、早期拔管是处理术后疼痛的主要措施。
1.52引流管堵塞
带管时间长、各种组织碎屑凝块、血液凝固、胸腔感染、引流管管径过小、引流管材料过于柔软等会引起引流管堵塞、引流不畅，继而可能引起胸腔内积气、积液肺不张等不良反应，患者出现胸闷、气促等症状。早期拔管、合适的胸管、适当挤管、较长时间带管时适当以生理盐水冲洗、防止引流管扭曲受压可减少引流管堵塞。
1.53感染
长时间不规范带管、术后护理不当、患者自身免疫力低下是引流管口或是胸腔内感染的原因。术后应加强对有感染风险患者的护理，合理应用抗生素、尽早拔除胸管等可进行感染的预防及处理。
1.54皮下气肿
置管口周围皮下气肿是术后较为常见的并发症。肺漏气、引流管堵塞、肌肉层缝合技术、引流管固定方式、患者频繁咳嗽等是造成术后皮下气肿的原因。常引起患者焦虑及局部肿胀、压迫感，严重者可致呼吸困难。轻微皮下气肿可自行吸收，若肿胀明显，可行皮下局部切开排气处理。
1.55引流管脱出
胸腔引流管固定不佳或方法不正确、带管时间长、患者保护意识差、引流管口感染是胸腔引流管脱出的常见原因。掌握固定胸腔引流管的方法和技巧，加强护理，及时发现胸腔引流管脱出的倾向，并教会患者自我保护胸腔引流管的方法，才能有效防止胸腔引流管脱出。
1.56引流管口愈合不良
长时间带管、长期糖尿病患者、长期高血压患者、引流管口感染、全身营养状态不良、低蛋白血症、局部胸壁组织炎症均是拔除引流管口愈合不良的主要因素，严重者置管处所形成的窦道经久不愈。今早拔除引流管、加强引流管口护理、合理应用抗生素、及时补充营养、严格控制并发症并掌握合适的拔管时机可避免管口愈合不良。
2 展望
人们对胸腔镜肺叶切除术后胸腔闭式引流的探索在关注引流管效果的同时也开始关注引流管对患者术后康复及生活的影响。虽然近年来这一领域的研究取得了较多的进展，但在胸管管理的一些方面可能缺乏共识，未来的研究策略是创建胸管管理途径，并达成广泛认识，鉴于目前的证据状况，最佳胸管管理策略尚未建立，胸外科医生应该进一步探讨研究并建立一个可以一直用于其机构所有患者的胸管管理路径。
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[作者简介：陈翠娇（1993.12月），女，广东医科大学，心胸外科研究生，住院医师。*通讯作者：王志刚，广东医科大学附属医院,心胸外科，邮箱：13302507911@189.cn。
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