张龙 孙颖 赵云鹏 马春雨 王玲
黑龙江省双鸭山市人民医院麻醉科，黑龙江省双鸭山市155100
[摘要] 目的 评价腰椎旁联合胸椎旁双点阻滞用于腹股沟疝手术麻醉的效果。方法 择期行无张力修补术的单侧腹股沟疝老年患者30例，性别不限，年龄65-90岁，体重45-85kg，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级。超声引导下腰椎旁间隙阻滞，注入0.5%罗哌卡因15-20ml，超声引导下胸椎旁神经阻滞，注入0.5%罗哌卡因10ml；30min后采用针刺法测定阻滞平面满足手术要求后开始手术。结论 麻醉效果满意，均能满足手术要求；无一例尿潴留、恶心呕吐等并发症的发生。
[关键词] 老年人 腹股沟疝 神经阻滞 腰椎旁 胸椎旁
Ultrasound guided double point paravertebral block for unilateral inguinal hernia repair in the elderly
Zhang long, Sun Ying, Zhao Yunpeng, Ma Chunyu, Wang Ling
(Department of Anesthesiology, Shuangyashan people's Hospital, Heilongjiang Province, 155100)
[Abstract] Objective To evaluate the anesthesia effect of paralumbar combined with thoracic paravertebral double point block for inguinal hernia surgery. Methods thirty elderly patients with unilateral inguinal hernia, aged 65-90 years, weighing 45-85kg, ASA grade Ⅱ - Ⅲ, scheduled for tension-free hernioplasty. Ultrasound guided paravertebral space block, injection of 0.5% ropivacaine 15-20ml, ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block, injection of 0.5% ropivacaine 10ml; 30 minutes later, the acupuncture method was used to determine the block level, to meet the requirements of surgery after the operation. Conclusion * the anesthetic effect is satisfactory, all of them can meet the operation requirements, and no complications such as urinary retention, nausea and vomiting occur.
[Key words] elderly inguinal hernia, nerve block, paralumbar, parathoracic
随着社会的发展，人类文明的进步，人口逐渐老龄化，老年病人乃至高龄病人的比例也在不断上升。老年/高龄病人的主要生理特点是生理机能减退和组织器官衰老，贮备能力和代偿应激能力低下，加上疾病本身以及还可能同时伴发的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肺气肿、骨质疏松、营养不良等多种疾病共存，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险增大。老年人麻醉手术过程中及术后并发症的发病率高，高危患者病死率增加。这对老年人这些特点，故选择一种对呼吸、循环等影响小的麻醉方法显得极其重要。老年单侧腹股沟疝修补术，传统的麻醉方式是椎管内麻醉：但往往会因老年人韧带钙化导致穿刺困难及失败或因脊柱畸形、外伤而无法穿刺；会出现平面过高导致血流动力学不稳定以及呼吸困难；头痛，腰痛，尿潴留；硬膜外血肿等并发症。目前国内外麻醉界根据其解剖神经支配，尝试应用超声引导下各种神经阻滞麻醉取得了一定的进展。其中，超声引导下髂腹下- 髂腹股沟神经阻滞的方法，阻滞髂腹下和髂腹股沟神经，皮肤痛觉消失平面为T11—L1，无明确的内脏镇痛效果，并且髂腹下- 髂腹股沟神经解剖变异度高，部分患者术中镇痛效果欠佳。再者，超声引导下腰方肌前路阻滞的方法，局麻药扩散到腹横筋膜平面阻滞腹壁神经外，同时扩散至胸腰筋膜阻滞交感神经产生内脏痛镇痛；但是，皮肤痛觉消失平面达T9—L1，不能阻滞手术牵拉带来的不适。
本研究通过超声引导下腰椎旁间隙和胸椎旁神经双点阻滞应于老年单侧腹股沟疝修补术的麻醉效果观察，来评价超声引导下腰椎旁间隙和胸椎旁神经双点阻滞应于老年单侧腹股沟疝修补术的有效性与安全性。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究已通过医院伦理委员会审核并获批准。术前与患者及家属签署知情同意书。选择择期行老年无张力修补术的单侧腹股沟疝患者30例，性别不限，年龄65-90岁，体重45-85kg，ASA分级Ⅱ-Ⅲ级。无神经阻滞禁忌症。
1.2方法
术前禁食6小时、禁饮2小时。患者入室后，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉通道，输入生理盐水，麻醉面罩吸氧（4L/min),区域阻滞开始前给予右美托咪定负荷量0.5-1.0ug/kg，输注时间10-15min；维持速率0.2-0.7ug/kg/h，静脉注射舒芬太尼0.1ug/kg镇痛。
超声引导下腰椎旁间隙阻滞：取手术侧向上侧卧位，纵向扫描，将探头由中线向阻滞侧平移至中线旁4cm，出现三叉戟形状的声窗，定位出L1-2，于探头外侧采用平面外进针技术，L1-L2横突间进入腰大肌与腰方肌之间回抽无血后缓慢分次注入0.5%罗哌卡因15-20ml，以阻滞支配手术区域的髂腹下、髂腹股沟神经以及生殖股神经。
超声引导下胸椎旁神经阻滞：横断面扫描，首先定位T11，将探头由中线向阻滞侧平移至中线旁3cm，轻微旋转探头，可见横突旁、上下肋间的肋横突上位韧带深层、胸膜浅层之间的楔形区域即胸椎旁间隙，于探头外侧端采用平面内进针技术，针尖穿过竖脊肌、肋横突上位韧带即至胸椎旁间隙，在穿刺时可注入试验剂量的生理盐水依据超声图像的变化确保针尖位于椎旁间隙的顶部，之后缓慢分次注入0.5%罗哌卡因10ml，注入期间常能见到椎旁间隙的增宽和胸膜的前移。此点阻滞来弥补腰椎旁阻滞平面不足导致手术牵拉带来的不适。
1.3观察指标
记录阻滞后的30min皮肤痛觉消失平面和术中及术后尿潴留等副作用的发生情况。麻醉前（T0）、麻醉后15分钟（T1）、30分钟（T2）、45分钟（T3）时的SBP、DBP、MAP、HR、SP02。
2.结果
2.1麻醉效果
阻滞后的30min皮肤痛觉消失平面为T7，麻醉效果满意，均能满足手术要求。
2.2血流动力学变化
麻醉后的SBP、DBP、MAP、HR、SP02无明显变化（P>0.05)。见表1。
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2.3副作用
无一例尿潴留、恶心呕吐等并发症的发生。
3.讨论
目前，椎管内麻醉是老年单侧腹股沟疝修补术最常用的麻醉方法，镇痛完善。但由于老年人棘上韧带、棘间韧带钙化往往导致穿刺困难及失败；再者，会因节段性交感神经阻滞，可引起血压下降，易出现血流动力学的剧烈波动，这对于自主神经调节差的高龄患者来说非常不安全；老年人椎管狭窄，小剂量的局麻药往往会出现平面过高导致血流动力学不稳定以及呼吸困难；另外，伴有心脑血管疾病的老年人常年服用抗凝药物，有发生硬膜外血肿的风险；同时头痛，腰痛，尿潴留等并发症时常发生。
然而，椎旁阻滞是阻滞患侧相应的区域，对血流动力学影响小、对呼吸很少干扰。而且，在超声引导下进行神经阻滞：神经及周围的结构、穿刺针直视可见，直接可见局麻药注射时的扩散情况，减少局麻药剂量，避免血管内或神经内注射，避免损伤胸膜，安全性高；起效快、提高阻滞效果。
腰椎旁阻滞时局麻药能扩散至腹横筋膜平面，同时扩散至腰大肌及腰方肌平面阻滞髂腹下、髂腹股沟神经、生殖股神经等腹壁神经，扩散至胸腰筋膜阻滞交感神经产生内脏痛镇痛；皮肤痛觉消失平面为T9-L1，适合脐以下、耻骨联合以上区域手术切口的麻醉镇痛，对于开放性腹股沟疝修补术，麻醉平面达到T8时可满足手术要求，因此，联合胸椎旁神经阻滞：此点阻滞来弥补腰椎旁阻滞平面不足导致手术牵拉带来的不适。
在操作前给予右美托咪定使患者获得满意的镇静，增加患者的舒适度，缓解麻醉操作及手术应激所产生的皮质醇升高，增强阻滞效果，但应密切观察右美托咪定导致的患者呼吸道梗阻及低血压、心动过缓的不良反应。局麻药罗哌卡因对心脏毒性小、具有明显的感觉与运动分离阻滞等特点，是神经阻滞首选局麻药；但是做椎旁阻滞时用药量比较大，阻滞后30min左右一定观察是否有局麻药毒性反应。本研究选择患者30例，麻醉效果满意，术中循环、呼吸稳定，术后无尿潴留等不良反应；而且是区域阻滞，术后病人能早下床、早进食，有利于病人早期康复。
【科研项目】双鸭山市科技应用研发项目.
【项目名称】超声引导下双点椎旁阻滞用于老年单侧腹股沟疝修补术.
【项目编号】2020YFSF06.