荆建平
（全州县人民医院肾内科血透室；广西桂林541500）
【摘要】原发性肾病综合征(Primary Nephrotic Syndrome，PNS)属于原发性肾小球疾病（primary glomerular disease）的常见类型。原发性肾病综合征的常见临床表现为血脂升高、尿蛋白增多（＞3.5g/24h）、水肿、低白蛋白血症（＜30g/L）。就当前而言，临床并未确定统一的治疗方式以及更为理想的药物，只是认为免疫抑制剂具有积极的治疗作用和价值。因此本文对免疫抑制剂治疗原发性肾病综合征进行综述研究。
【关键词】原发性肾病综合征；免疫抑制剂；进展；综述分析
引言
随着我国疾病谱系的变更下，原发性肾病综合征(Primary Nephrotic Syndrome，PNS)[1]的发病率不断提高，不仅仅影响了患者的生活质量，同时也加重了社会负担。当前，临床已经证实的原发性肾病综合征病理类型主要为：系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)[2]、膜性肾小球肾炎（membranous nephropathy）、局灶性肾小球硬化、类脂性肾病和膜增生性肾小球肾炎(membrano-proliferative glomerulonephritis，MPGN)[3]。治疗药物多为免疫抑制剂，包含糖皮质激素以及细胞毒性药物。针对于上述研究背景，文章将分析免疫抑制剂治疗原发性肾病综合征的进展情况。
1 糖皮质激素（GC）
从1950年开始，临床将糖皮质激素应用于微小病变肾病(Minimal-change disease,MCD)的治疗中，取得了十分显著的价值，到目前已经经历了70多年的发展，依然属于原发性肾病综合征的首要治疗药物。但是临床激素对原发性肾病综合征的治疗机理尚未清楚阐述，只是判定，激素具有非特异性抗炎、阻碍白细胞趋化，稳定溶酶体膜(lysosomal membrane)[4]的效果。
1.1 泼尼松
目前临床将泼尼松作为原发性肾病综合征治疗的常见药物，在张瑶琳,葛琪容,罗海波,等[5]专家的研究中，对82例原发性肾病综合征合并高脂血症患者进行分析，对联合用药组患者行左卡尼汀联合醋酸泼尼松治疗，每日2克静脉滴注。治疗后2组的高密度脂蛋白胆固醇均增高，总胆固醇、三酰甘油、低密度之蛋白胆固醇、血肌酐、血尿素氮、24h尿蛋白、丙氨酸氨基转移酶等均降低。对泼尼松多行中长程疗法，正确应用的基础是足量、慢减和长期维持。如泼尼松1mg/（kg?d）治疗2-4月，而后减量到0.5mg/（kg?d），继续治疗6-8周后，再次应用2月停止应用。当前在研究的大体上多为激素用药的持续用时，数据分析，长时间的应用泼尼松，能够有效改善疾病，且降低复发率；泼尼松应用时间以及复发的危险度存在反向关联性，也就是说将激素的剂量增多并不会在一定程度上降低复发率，但是对治疗时间延长能够降低复发率[6]。
1.2 甲泼尼龙冲击疗法(methylprednisolone pluse therapy,MPPT)[7]
对于难治性的原发性肾病综合征患者，经过检查后排除高凝反应以及其余禁忌症状后，可采用这一治疗方式。剂量控制在0.5-1.0克[8]，静脉滴注，24小时或48小时1次，连续应用3次，间隔3-5日后继续下一个周期治疗。
2 细胞毒素类药物和免疫抑制剂
适合激素抵抗综合征（hormone resistance syndrome）[9]、反复发作、激素依赖和激素毒副作用。这类药物能够将激素状态转变为敏感，从而达到提升激素治疗价值，减少激素的应用剂量，降低不良反应和复发率。目前临床采用的主要药物为：①非特异性抑制细胞分裂:环磷酰胺,硫唑嘌呤[10]；②选择性抑制淋巴细胞嘌呤合成:霉酚酸脂(MMF)[11]；③淋巴细胞嘧啶合成抑制剂；④阻碍白细胞介素(interleukin,IL)基因转录[12]；⑤阻碍IL-对效应细胞作用。
2.1 盐酸氮芥
盐酸氮芥是最早期应用于原发性肾病综合征的药物，但是本身具有较为明显的毒副作用，所以临床应用受限。因此只有选择其他细胞毒性药物没有效果时，这一药物才建议被应用[13]。盐酸氮芥无男性性腺抑制效果，所以如果男性未婚人群需要应用细胞毒性药物时，可以选取此药物。多以1毫克开始治疗，每间隔24小时注射1次，每次加量1毫克，到5毫克后每7日注射2次，累计1.5-2mg/kg后可以停止用药。
2.2 环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）[14]
CTX是当前临床中应用最多的细胞毒药物，能够在人体内被肝微粒体羟基化，产生生物烷化效果，达到免疫调节的价值。CTX临床中可口服，也可静脉冲击，口服用药剂量在2-3mg/（kg?d）[15]，分为3次口服，疗程在2-3月，总剂量应＜200mg/kg。静脉冲击的剂量在8-12mg/（kg?d），连续应用2天，每14日重复1个疗程，总量应＜150-200mg/kg。
2.3 苯丁酸氮芥（Chlorambucil）
Chlorambucil的作用机理和CTX具有相同性，常应用的剂量为0.15-0.2mg/（kg?d），治疗8-10周，当累计用药量在10-15mg/kg时，效果相比较于CTX不明显，且不良反应较多。
2.4 硫唑嘌呤（Azathioprine）
硫唑嘌呤多对DNA复制产生干扰性，从而达到治疗价值。研究证实，在对女性患者治疗中，临床应用的硫唑嘌呤最大剂量控制在1.03mg/kg。
2.5 霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil, MMF)
霉酚酸酯(Mycophenolate mofetil, MMF)是霉酚酸(mycophenolic acid, MPA)的酯类衍生物,现通称吗替麦考酚酯[16]，免疫抑制效果较为明显，能够对T以及B淋巴细胞进行抑制，达到治疗效果。目前吗替麦考酚酯多代替细胞毒药物，对原发性肾病综合征进行治疗，有利于缓解率的提升，相比于其他类型的免疫抑制剂不良反应，安全度更高[18]。吗替麦考酚酯能够和小剂量的糖皮质激素联合救治，还可单独应用对PNS患者治疗，初始用药剂量为每日1.0-2.0克，空腹用药，用药6个月后，可减少药量保持在每日0.5克，继续服用6个月到12个月。
2.6 布雷青霉素
布雷青霉素主要通过霉菌培养基中提取，能够选择性的对T、B淋巴细胞增殖进行阻碍，对细胞免疫和体液免疫进行控制，达到治疗效果。
2.7 来氟米特（Leflunomide）
作为二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)的抑制剂，来氟米特也可以称之为爱若华，具有抵抗增殖的效果。临床研究中，将糖皮质激素联合来氟米特应用于原发性肾病综合征的治疗中，初始剂量控制在每日50毫克，72小时后每日30毫克，90日后可适当减少用药剂量。治疗效果明显。
2.8 环孢素
环孢素多从真菌代谢物质中提取，是目前治疗原发性肾病综合征的二线药物，多应用于难治性原发性肾病综合征、糖皮质激素有效但无法耐受的人群。初始应用剂量在4-5mg/（kg?d）。
2.9 他克莫司
郭景鸽[19]专家的分析中，对55例激素抵抗型肾病综合征患者行他克莫司联合激素治疗，激素剂量调控在0.5mg?kg-1?d-1，用药后2月，每1月减少2.5-5毫克剂量，减量到每日10毫克维持。他克莫司初始剂量为0.05mg?kg-1?d-1，分为2次间隔12小时口服，进食前60分钟或120分钟用药。结果分析用药半年总有效率高达100.00%。
2.10 雷公藤多苷
雷公藤多苷的主要成分为雷公藤多苷，是通过对免疫系统调节和抗炎，来对原发性肾病综合征患者进行治疗，也可单独用药，剂量在1.0-2.0mg/（kg?d），疗程在90日到半年[20]。
2.11 利妥昔单抗
利妥昔单抗是CD20的单克隆抗体，研究人员证实应用利妥昔单抗治疗难治性患者时，在第1天和第15天静脉滴注1.0克，随访半年时，蛋白尿没有转阴，但B淋巴细胞有所改变的患者重复治疗后，取得的效果明显。
3 结论
综合以上结论，在对原发性肾病综合征患者治疗中，免疫抑制剂达到了十分显著的效果，通过科学的用药和测定用药后存在的不良反应，是免疫抑制剂发挥最大价值的前提。但是对于免疫抑制剂联合应用的价值以及远期预后效果的研究，还需要临床进一步分析和评定。
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