蒋佳珍
（全州县妇幼保健院产科；广西桂林541500）
【摘要】分娩是女性生命中的特殊时刻，而分娩方式与产妇围产期安全及预后关系密切。剖宫产是目前在全世界范围内广泛应用的终止妊娠方式，而且剖宫产率一直在我国临床上居高不下。由于国内全面开放二胎二孩政策，这使得很多女性在经历了剖宫产后选择再次妊娠，但再次妊娠的风险较高，比如产后出血等并发症，严重威胁母婴生命安全，因此需降低再次妊娠风险。阴道试产是近年来临床医护人员和孕产妇关注的重点，能够从一定程度上减少妊娠风险。本文从疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、影响因素以及围产期优化措施等方面入手，阐述疤痕子宫再次妊娠阴道试产研究的进展。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；阴道试产；二胎
随着医疗技术的不断发展，剖宫产术作为产科常用手术，其技术逐渐趋于成熟，用于应对难产及产科诸多并发症，达到改善母婴结局的目的。由于过去临床管控出现一些问题，导致剖宫产率在我国一直居高不下。在我国接受剖宫产术终止妊娠的产妇群体中，有相当一部分产妇并没有医疗需求。目前，我国的人口政策已经发生了改变，随着二胎二孩政策全面实施，越来越多疤痕子宫女性选择经阴道试产终止妊娠，以此达到改善母婴结局、降低医疗费用负担的目的。但并不是所有的疤痕子宫女性均适合经阴道分娩，可先分析疤痕子宫阴道试产的重要性及必要性，再了解影响因素，再强化围产期管理，进而提升疤痕子宫阴道试产比例，从而弥补很多医护人员对疤痕子宫产妇能够在再次妊娠后阴道分娩相关知识了解度的不够，并避免出现并发症，提升围产期风险可控制程度。本文通过阐述疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、影响因素及围产期优化措施内容，旨在为探究提升疤痕子宫再次妊娠阴道试产的安全性提供参考依据。
1.疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性
剖宫产在国内临床上应用率较高，这与心理因素、社会因素等有关，比如，很多产妇认为通过剖宫产能够在保证新生儿健康的同时，降低分娩的痛苦。但在剖宫产后，手术切口组织往往在修复后出现疤痕。而一旦疤痕子宫产妇再次妊娠，随着预产期的逐渐邻近，其承受的压力也随之增大，这就很容易导致产后出血或子宫破裂等不良后果，对母胎生命安全造成严重威胁。在临床上，针对疤痕子宫产妇再次妊娠时，能否通过阴道试产终止妊娠，存在一定的争议。
据文献报道[4]，瘢痕子宫阴道分娩组218例1min Apgar（8.7±1.0）分、5min Apgar（8.4±0.3）分及围产儿死亡率2.79%与剖宫产组846例的1min Apgar（8.6±0.7）分、5min Apgar（8.5±0.9）分及围产儿死亡率2.48%比较差异无统计学意义（P＞0.05）；阴道分娩组产后出血率64.34%、平均出血量（113.2±22.1）ml、产后感染率2.09%与对照组的产后出血率68.44%、平均出血量（114.8±21.7）ml、产后感染率2.13%比较差异无统计学意义；这项研究证实，瘢痕子宫的产妇再次进入妊娠期后，选择阴道分娩终止妊娠具备一定程度的可行性，其效果与再次行剖宫产的妊娠结局相当；建议如果没有特殊并发症或绝对禁忌症，而且其所在医院条件好，可选择进行阴道试产，如果确定不合适，可选择其他方式终止妊娠，比如剖宫产。
另据文献报道[5]，剖宫产后再次妊娠孕妇阴道分娩50例为研究组，同期阴道分娩的无剖宫产史孕妇50例为对照组；研究组住院时间（5.31±0.78）d、新生儿体质量（3534.00±206.12）g、出血量（501.85±155.96）ml与对照组的（5.49±0.61）d、（3522.00±249.56）g、（489.21±184.13）ml比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组新生儿1min Apgar、5min Apgar评分分别为（8.9±0.3）分、（9.3±0.4）分与对照组（8.9±0.4）分、（9.2±0.2）分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组新生儿颅内出血率、肺炎率及窒息率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；该研究证实，剖宫产后再次妊娠的孕妇经阴道分娩方式分娩，这对其住院时间、新生儿体质量等情况影响较小，严格筛查适合阴道分娩的剖宫产后再次妊娠孕妇，并开展阴道分娩，能够保证母婴安全。
很多产妇在经历了剖宫产后再次妊娠时选择剖宫产，可能与“一次剖，次次剖”的认知有关，这从另一个角度说明了阴道试产的重要性，但由于疤痕子宫存在母胎不良结局发生风险，使得很多医护人员对疤痕子宫再次妊娠阴道试产并不看好[6-7]。据文献报道[8]，选择剖宫产后阴道试产者118例为观察组，同期非剖宫产后的阴道试产者120例为对照组；观察组第一产程（7.66±1.58）h缩短于对照组的（8.65±2.93）h（P＜0.05）；观察组新生儿体重（3011.11±447.61）g低于对照组的（3257.63±334.36）g（P＜0.05）；观察组第二产程（0.40±0.44）h、总产程（8.28±1.68）h、产后2h出血量（125.09±24.70）ml、1min Apgar（9.79±0.495）分、5min Apgar（9.94±0.305）分与对照组的（0.41±0.46）h、（9.28±3.01）h、（125.76±36.92）ml、（9.75±0.575）分、（9.93±0.254）分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；该研究中成功进行阴道试产的剖宫产者距离上次剖宫产时间多在2-10年，剖宫产次均只有1次，而且证实，剖宫产的产妇再次妊娠选择阴道试产或分娩是可行的，但需要严格筛查合适的产妇，并且强化围产期管理，为剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功提供保障。
2.疤痕子宫再次妊娠阴道试产的影响因素
我国剖宫产率已经超过了全球警戒线，加上对疤痕子宫再次妊娠并发症发生危险宣传的过度强调，导致很多疤痕子宫女性选择再次经剖宫产分娩。影响阴道试产是否成功的因素包括子宫下段瘢痕的厚度[9]、弹性、采用缩宫素或自然临产方式、是否有导乐分娩、既往是否有阴道分娩史[10]、产前BMI是否≥30kg/m2、产妇情绪是否紧张[11]、产妇年龄是否＞40岁、新生儿体重是否≥3500g[12]等，但有文献证实，剖宫产次数、孕周并不是影响阴道试产是否成功的独立因素[13],而且对使用缩宫素是否与阴道试产成功有关也存在一定的争议[14]。
疤痕子宫再次妊娠者选择阴道试产存在一定的失败可能性。据文献报道[15]，试产成功者与试产失败者在产前BMI分布、距前次剖宫产年限、是否有阴道分娩史、是否使用宫缩剂、子宫下段厚度、胎龄以及胎儿体重之间差异有统计学意义（P＜0.05），而在剖宫产次数、是否临产入院、是否定期产检方面差异无统计学意义（P＞0.05）；经Logistic回归分析显示，导致疤痕子宫再次妊娠阴道试产失败的影响因素包括产妇的年龄、产前BMI水平、既往分娩史、与上次剖宫产间隔时间、子宫下段疤痕厚度、疤痕弹性以及新生儿体重。据另一个文献报道[16]，试产成功者与试产失败者在年龄、孕前BMI、胎儿体重、子宫下段疤痕厚度、既往是否有子宫破裂史、是否有先兆子宫破裂情况、是否有宫缩乏力、是否有产程停滞、是否出现胎儿宫内窘迫方面差异存在统计学意义（P＜0.05），而在产次、孕周等方面数据差异无统计学意义（P＞0.05）；经Logistic分析，失败影响因素包括孕前BMI、胎儿体重、既往子宫破裂史及先兆子宫破裂、宫缩或胎儿宫内窘迫等，属于试产失败独立因素，而且试产失败者的产程更长，产后出血率更高，新生儿Apgar评分也更低，建议在临床上强化围产期管理，以此提升手术的安全性。
3.疤痕子宫再次妊娠阴道试产的围产期优化措施
疤痕子宫再次妊娠时，在得到安全保证的情况下选择阴道试产是可行的，而且需要加强围产期管理，比如，定期产检，遵医嘱用药，有助于降低并发症、改善妊娠结局[17]。
疤痕子宫妊娠后阴道试产成功需强化整个妊娠期及分娩期的管理，比如，了解试产成功与否的影响因素[18]、不同分娩方式数据差异[19]等，从而提升管理的安全性。据文献报道，414例剖宫产再次妊娠孕妇，将2016年3-12月、2017年1-12月满足纳入标准的孕妇各207例分别设为对照组及观察组，对照组开展常规孕检及指导，观察组则予以医护一体化管理方案，结果显示，观察组阴道试产及成功率、阴道分娩率均高于对照组（P＜0.05）；观察组新生儿体重高于对照组（P＜0.05），产后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组孕期管理及分娩期护理等项目满意度评分均高于对照组（P＜0.05），但组间产后护理差异无统计学意义（P＞0.05）；研究证实，医护一体化管理方案能够提升瘢痕子宫产妇再次妊娠的阴道试产成功率，且可以改善妊娠结局，提升孕妇满意度。
目前，有专家建议针对疤痕子宫阴道试产时可以使用镇痛药物，缓解产妇痛感。据文献报道[21]，镇痛组第一产程、总产程、催产素使用情况、新生儿体重方面存在明显差异（P＜0.05）；而在第二或第三产程，分娩方式，会阴裂伤情况及Apgar评分差异无统计学意义（P＜0.0.5）；研究证实，在疤痕子宫妊娠阴道试产时采取硬膜外镇痛分娩方式，能够缓解产妇的疼痛，为疤痕子宫产妇阴道分娩的安全性及其推广提供保障。提高护理质量，也能够加强疤痕子宫妊娠后阴道试产围产期管理的重要措施。据文献报道，推升疤痕子宫妊娠后阴道试产成功率需了解禁忌症，并进行安全评估，其中，禁忌症包括既往纵向手术切口、子宫下段剖宫史≥2次、前置胎盘等；此外，还需要根据不同产程的相应不同需求，在加强产程观察的同时，予以不同的护理方案，而且可以使用椎管内麻醉作为镇痛方案，符合紧急剖宫产时对麻醉的要求，还可镇痛，减轻产妇疼痛感，但在围产期需要注意产妇生命体征及临床表现变化。
总之，剖宫产率在我国一直居高不下，严格筛查剖宫产后再次妊娠进行阴道试产的病例，并在分娩期严密监测，有助于在了解产妇的临床资料、影响因素、阴道试产失败原因资料后，做好输血及抢救等紧急情况的准备工作[23]，以此提升剖宫产后再次妊娠阴道试产的安全性，降低我国的剖宫产率。
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