赵子琰
（北京大学第三医院；北京100191）
【摘要】目的：探讨缺血性肾脏病变诊断中CT灌注成像（CTP）、CT血管造影（CTA）联用价值。方法：回顾性分析2019年2月-2020年2月本院122例拟诊缺血性肾脏病变患者的临床资料。入院后行CTP、CTA检查，以病理结果为金标准，判断两种方法单独与联合检测的诊断效能。结果：根据病理结果，以92例确诊缺血性肾病患者为研究组，以30例非缺血性肾病患者为对照组；研究组血容量、血流量均小于对照组，平均转运时间长于对照组（P<0.05）；研究组中恶性患者血容量、血流量小于良性患者，平均转运时间长于良性患者（P<0.05）；CTA显示92例确诊缺血性肾病患者肾动脉共188条，其中肾动脉正常147条，肾动脉狭窄41条；CTP、CTA联合检测对缺血性肾脏病变及良恶性的诊断敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于各项单独检测。结论：缺血性肾脏病变诊断中联用CTP、CTA价值较高。
【关键词】缺血性肾脏病变；CT灌注成像；CT血管造影；良性；恶性
缺血性肾脏病变在临床上较为常见，主要是肾动脉狭窄或闭塞导致肾脏血流动力学异常，引发肾小球滤过率降低或肾实质损害的疾病[1]。动脉粥样硬化为缺血性肾脏病变常见病因之一，约90%肾动脉狭窄由动脉粥样硬化所致，另外还包括纤维肌性发育不良、动脉血栓形成等[2]。缺血性肾脏病变具有良恶性之分，11%-14%终末期肾病由缺血性肾脏病变造成，故需加强早期诊断、治疗[3]。当前，临床诊断缺血性肾脏病变多以影像学检查为主，包括CT平扫、CT灌注成像（Computed tomographic perfusion，CTP）、CT血管造影（Computed tomographic angiography，CTA）等。但多数患者早期症状不典型或无症状，常规CT平扫检查易出现误诊、漏诊。CTP可通过团注对比剂、快速扫描技术等，对相关灌注参数进行检测，利于判断血流灌注情况、组织血管化程度等[4]。而CTA可实现CT增强技术与快速扫描、薄层技术的结合，经图像后处理，对各部位血管细节进行反映，敏感度较高。但目前临床就缺血性肾脏病变诊断中CTP、CTA联用价值研究较少。本研究选取122例拟诊缺血性肾脏病变患者，分析CTP、CTA联合诊断效能，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2019年2月-2020年2月本院122例拟诊缺血性肾脏病变患者的临床资料。纳入标准：(1)以夜尿增多、高血压、视网膜病变等症状入院诊治；(2)有明确病理结果，包括手术或肾脏穿刺活检；(3)完成CTP、CTA检查；(4)临床资料完整。排除标准：(1)患有凝血功能障碍；(2)合并严重心、肝、肾脏器疾病；(3)患有精神疾病；(4)过敏体质；(5)妊娠、哺乳期妇女。其中，男78例，女44例；年龄20-73岁，平均（48.63±12.05）岁。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 CTP
仪器为德国西门子SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT。检查前空腹8h。检查时指导患者保持平卧位，扫描期间屏气。先行CT平扫，管电压120kV，管电流200mAs，层间距、层厚为5mm、8mm，螺距1.5。以高压注射器将50mL非离子型造影剂碘帕醇经肘前静脉注入，速率2.5mL/s。注射后，以20mL生理盐水冲管，分别在注射后25s、95s实施肾皮质期、实质期扫描。扫描参数：管电压80kV，管电流100mAs，层厚5mm，矩阵512×512，扫描速度1层/s，总扫描时间40s，获得40幅图像/层，经CT灌注软件处理获得的图像，灌注序列经CT perfusion软件打开。经强化皮质边缘选择感兴趣区，计算感兴趣区内各灌注参数值，包括血容量、血流量、平均转运时间。
1.2.2 CTA
注射50mL对比剂，速率4mL/s，自肾上极到神下极进行扫描，注射后延迟8-20s进行CT扫描。参数设置：管电压120kV，管电流240mAs，矩阵512×512，层厚、层间距为1.3mm、0.6mm。造影剂充盈高峰期，采集连续原始数据，经计算机后处理功能获得图像。
1.3 观察指标
(1)分析122例患者病理结果，以确诊缺血性肾病患者为研究组，以确诊非缺血性肾病患者为对照组；(2)比较研究组与对照组、研究组中良性患者与恶性患者CTP参数，包括血容量、血流量、平均转运时间；(3)分析92例病理确诊缺血性肾病患者CTA检查结果；(4)以病理结果为金标准，判断CTP、CTA单独与联合检测对缺血性肾脏病变及良恶性诊断效能，包括敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100.0%。特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100.0%。准确度=（真阳性+真阴性）/总人数×100.0%。阳性预测值?= 真阳性例数 / (真阳性例数 +假阳性例数)。阴性预测值?= 真阴性例数 / (真阴性例数 +假阴性例数)。
1.4 统计学分析
以SPSS20.0软件分析。计数资料用率表示，率的比较采用四格表χ2检验。计量资料正态分布以（±s）表示，以t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理结果及分组
122例患者中，病理检查确诊为缺血性肾病92例，非缺血性肾病30例。缺血性肾病中，恶性32例，包括肾透明细胞癌20例，嫌色性肾细胞癌9例，肾母细胞瘤3例；良性60例，包括腺瘤34例，错构瘤15例例，纤维瘤11例。以92例缺血性肾病患者为研究组，以30例非缺血性肾病患者为对照组。
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2.2 CTP参数结果
研究组血容量、血流量均小于对照组，平均转运时间长于对照组，差异有统计学意义（t=14.225、16.658、9.391，P=0.000、0.000、0.000）；研究组中，恶性患者CTP参数中血容量、血流量小于良性患者，平均转运时间长于良性患者，差异有统计学意义（t=7.820、16.383、6.617，P=0.000、0.000、0.000）。见表1.
2.3 CTA检查结果
CTA诊断显示，92例病理确诊患者共显示肾动脉188条，其中肾动脉正常147条，肾动脉狭窄41条。其中90例均显示左右各1条肾动脉，2例为马蹄肾各显示4条肾动脉。
2.4 CTP、CTA单独与联合对缺血性肾脏病变诊断效能
以病理结果为金标准，CTP、CTA联合检测对缺血性肾脏病变诊断敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值为97.83%、90.98%、90.91%、91.30%，高于单独CTP的89.13%、82.79%、88.17%、65.52%，高于单独CTA的90.22%、84.43%、89.25%、68.97%。见表2、表3.
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2.5 CTP、CTA单独与联合对缺血性肾脏病变良恶性的诊断效能
以病理结果为金标准，CTP、CTA联合检测对缺血性肾脏病变良恶性诊断敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值为96.67%、86.96%、85.29%、91.68%，高于单独CTP的85.00%、80.43%、85.00%、71.88%，高于单独CTA的83.33%、80.43%、86.21%、70.59%。
3 讨论
CTP主要是在对比剂静脉注射同时，连续不断扫描选定层面，以获得该层面内时间-密度曲线，分析肾脏灌注曲线，诊断肾动脉狭窄。而且，CTP可定量诊断肾脏血流动力学及功能改变，能对血液中氧、代谢产物经主动脉输送至各组织细胞进行转化的过程进行反映，利于判断肾脏功能状态。而CTA可经注射造影剂，获得有效肾动脉、肾实质影像，且能自任意角度旋转观察，防止出现血管影像重叠现象，可定量评估血流动力学改变，在肾动脉狭窄诊断中具有较高敏感度、特异度。而且，CTA检查属于无创性操作，检查期间无需进行动脉插管，易被患者接受。但是，单纯CTA检查也存在一定不足之处，如不适用于肾功能受损患者、隐匿血管阻塞检出率不高等。本研究在92例缺血性肾脏病变患者诊断中联用CTP与CTA。其中，CTP常用灌注参数包括血容量、血流量及平均转运时间。血容量主要是一定量组织血管结构内血容积；血流量为一定时间内流经组织血管结构血流量；平均转运时间则为造影剂经过肾毛细血管平均时间。本研究中，与对照组相比，研究组血容量、血流量更低，平均转运时间更长；且研究组中，恶性患者血容量、血流量明显较良性患者更小，平均转运时间更长，与徐佳佳等结果相符。这说明缺血性肾脏病变患者CTP灌注参数存在差异，且良恶性患者间CTP灌注参数也不尽相同，分析可能是因缺血性肾脏病变中，恶性病变患者血管较丰富，血管内皮细胞未发育完善，血管内皮细胞分化程度不高，组织灌注量较差，导致血容量、血流量下降；平均转运时间延长，血容量降低出现再肾脏早期损害时，也提示肾内小动脉血流速度变小，考虑与肾动脉硬化等因素有关。此外，CTA检查显示92例病理确诊缺血性肾脏疾病患者共肾动脉188条，其中肾动脉正常147条，肾动脉狭窄41条。以病理结果为金标准，CTP、CTA联合检测对缺血性肾脏病变及良恶性的诊断敏感度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均较各项单独检测高，且联合检测时特异度下降不显著，说明CTP、CTA联合检测诊断效能更高。原因在于：单独CTP检查存在一定不足之处，如显示不清、小病灶检出难度大等；单独CTA检查也存在隐匿血管阻塞检出率不高等弊端。而CTP与CTA联合检测，可获得更为全面的肾脏实质血流动力学信息、微血管状态信息，有效评估病情，利于实现缺血性肾脏病变及良恶性早期诊断，为综合诊断提供依据，指导治疗方案制定。
综上所述，缺血性肾脏病变临床诊断中CTP、CTA联用价值较高，可提升诊断效能，值得进行深入研究。
参考文献：
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