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1例急性前壁心肌梗死PCI术后并发冠脉穿孔患者的护理

发表时间：2021/7/7 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：梁莹莹

[导读] 1例急性前壁心肌梗死PCI术后并发冠脉穿孔患者的护理

梁莹莹
（宁波市鄞州区第二医院；浙江宁波315100）
【摘要】回顾分析1例急性前壁心肌梗死PCI术后并发冠脉穿孔患者的临床资料，总结其护理措施。此患者心梗时间较长，预后较差，并发冠脉穿孔，根据此患者的病情特点，运用护理程序5个步骤及时动态评估、预见性护理、联合多学科会诊处理等，经过12天的治疗及护理，于2019年12月4日治愈出院。
【关键字】急性前壁心肌梗死；PCI；冠脉穿孔；心包填塞；护理措施
　　急性前壁心肌梗死是冠心病并发的严重疾病，表现为左冠状动脉的前降支血管被堵塞而出现心肌梗死[[1] Jiao ZY,Zhang DP,Xia K,et al. Clinical analysis of acute myocardial infarction caused by coronary embolism[J]. J Thorac Dis,2017,9(9):2898-2903. DOI:10. 21037/jtd. 2017. 07. 92.
][1]。冠状动脉穿孔 (CAP) 是在进行经皮冠状动脉介入 (PCI) 治疗过程中由于各种原因导致冠状动脉 (冠脉) 破裂或穿孔，血液经冠脉撕裂处或穿孔处泄露至血管外，并常在术中或术后发生心包填塞。随着PCI技术的发展，越来越多的复杂病变接受PCI手术，由此导致的冠状动脉穿孔 (CAP) 亦呈递增趋势。CAP在PCI术中十分罕见，但具有致命性，是PCI术中最为严重的并发症之一，常可导致急性心包填塞、急性心肌梗死乃至死亡，对患者的生命安全造成极大的威胁[[2-4] 王小明.刘毅.李斌. 冠状动脉穿孔的研究进展及治疗方法探讨[J].临床心血管病杂志, 2018,34(10),946-951
][2-4]。其发病率从2006年的0.29%逐年上升到2013年的0.34%，从这研究可以看出，总体CAP发病率不高，但却有逐年上升的趋势[[5] Kinnaird T, Kwok CS, Kontopantelis E, et al.Incidence, determinants, and outcomes of coronary perforation during percutaneous coronary intervention in the united kingdom between 2006and 2013.an analysis of 527121cases from the british cardiovascular intervention society database[J].Circ Cardiovasc Interv, 2016, 9 (8) :349-350.][5]。对此，我以本科室1例急性前壁心肌梗死PCI术后并发冠脉穿孔患者，对其治疗及护理体会总结如下所示。
1病例报告
患者男，51岁，胸痛3天，加重15小时，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，急诊肌钙蛋白：1.9ng/mL，遂于2019年11月24日急诊行PCI治疗并收住心内科。造影结果：前降支中段起完全闭塞，回旋支中远段多发斑块形成伴狭窄，最重狭窄达80%，球囊多次扩张前降支中段闭塞处，于前降支中段植入一枚支架。术后患者安返病房，神志清，胸闷存在，予扩冠、抗血小板聚集、调脂、营养心肌及控制血压、等对症支持治疗。11月27日凌晨 5时左右胸闷气促加重，血压下降，心率增快，立即再次急查床边心超示心包积液量增多，立即予床边心包穿刺引流，抽取血性液体180ml后，患者胸闷气促较前好转，血压回升，无升压药物维持下血压维持于100/60mmHg左右，心率维持于90次/分左右。中午12时左右再次出现胸闷不适，口唇苍白，血压较前下降，经补液后无明显缓解，13时30分时再次行床边B超示心包局限性积液，予调整引流管位置，并抽出不凝血120ml后患者胸闷气促较前缓解。并请胸外科会诊，考虑手术探查，但家属未同意，查血红蛋白：121g/L。患者胸闷持续存在，心包积液不断增加，血红蛋白：106g/L，输去白细胞悬浮红细胞3.0U。当天晚上22时转 ICU进一步监护治疗，心包积血不断增加，为查明心包积血原因，急诊行冠脉造影术，结果：造影示前降支血管通畅，前降支中段支架中远段一细小对角支远端可见渗血，经微导管注射经造影剂预混海绵凝胶微粒封堵该细小对角支，观察20分钟未见再出血。术后诉胸部胀痛不适存在，吸氧条件下无明显胸闷气促。于11月28日转回心内科病房专科治疗。11月29日患者24小时心包引流量20ml，胸闷好转，极少量心包积液，予拔除心包引流管，继续予给予纠正贫血、抗血小板聚集、抗凝、调脂稳斑、降低心肌耗氧、抑制心室重构等对症处理，患者于2019年12月4日治愈出院。

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2护理
2.1护理诊断心输出量减少：与心包填塞和心包大量积液有关有效血容量不足：与大量失血有关疼痛：与心肌缺血坏死、心包穿刺有关心包穿刺并发症：感染、导管滑脱、堵塞、心肌穿孔活动无耐力：与心排血量下降有关自理能力缺陷：与限制卧床有关潜在并发症：心脏破裂、急性左心衰、心源性休克、猝死、下肢深静脉血栓形成
2.2护理措施 2.2.1饮食护理：指导患者清淡饮食，低盐低脂，富含蛋白质，维生素及纤维素，避免刺激性食物。少食多餐，易消化，多样化，营养均衡，保持大便通畅。 2.2.2病情观察：密切观察患者的神志、血压、心率、血氧饱和度、皮肤温度、尿量、心包引流液的量、色、性状的动态变化。注意有无出现胸闷、气促、呼吸困难、面色苍白或发绀、颈静脉怒张、烦躁不安、表情淡漠、意识丧失等休克临床表现。快速补液扩容，纠正低血容量休克，遵医嘱予多巴胺维持血压，根据心包引流量及血色素的变化，必要时输血。 2.2.3药物护理： 2.2.3.1静脉泵入多巴胺的护理：多巴胺对外周血管刺激性强，中心静脉输入为首选，或尽量选择上肢粗大静脉。输注多巴胺时严格控制给药浓度和给药速度，对选择外周血管输注的患者应尽量配置低浓度药液，根据患者病情随时调节输注速度，加强巡视，严防外渗。严密监测给药血管情况，重视患者主诉，如发现沿血管走形出现皮肤苍白或条索状红肿，疼痛，应立即停止输注，并按照静脉炎处理。 2.2.3.2口服强心苷类药物的护理：正性肌力作用，患者口服地高辛0.125mg，一天一次，警惕洋地黄中毒，持续心率血压监测，心率<60次∕min或出现新的心律失常或黄绿视，立即报告医生。 2.2.4休息与活动：中凹卧位休息，持续病房环境安静，减少探视，中流量鼻导管吸氧2-3L/min。指导并协助其进行踝泵运动，每日5～8次，每次3～5 min，观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度、颜色、腿围，防止下肢静脉血栓。 2.2.5心包引流管的护理：协助医生严格遵守无菌操作，术前用物准备，穿刺时密切关注患者生命体征，妥善固定导管，防止折叠扭曲、牵拉脱出，观察引流液的颜色、引流量，定时挤压防止堵管，观察穿刺部位有无渗血、渗液，及时更换敷料保持引流口周围皮肤清洁干燥，预防局部感染。 2.2.6出院指导：加强冠心病二级预防宣教，合理安排饮食，低盐低脂，避免暴饮暴食，适当的体育锻炼，如散步，打太极拳等。严格遵医嘱服药，支架植入术后患者抗凝药的使用尤为重要, 可预防支架再狭窄，预防血栓形成。在服药的同时还要严防出血，指导患者及家属严密观察出血征象。嘱患者定期复查，不适随诊。
3效果与评价
CAP在PCI术中十分罕见，但具有致命性，是PCI术中最为严重的并发症之一，常可导致心包填塞，心包填塞的发作时间不定，可在术后延迟发生，发作越迅速，病情越凶险。医生护士丰富的临床经验、敏锐的判断力是早期发现、早期处理的关键。心包穿刺引流，快速输液输血等抢救手段是能否成功抢救的关键。本例患者在PCI术后持续胸闷存在，扩冠治疗未缓解，于第三天发生急性心包填塞，在治疗和护理时邀请心胸外科、ICU、介入中心等多方会诊协助，加快患者的康复。但是在护理中仍然存在许多不足点，患者外来务工人员，经济条件差，文化水平低，医生与家属反复交代病情，家属往往不能够理解，导致治疗的延迟，心理负担过重。护士临床工作琐事繁忙，未时时关注患者及家属心理变化，给予相应的心理护理。所以今后应该在日常护理操作过程中，关注患者情绪变化，主动给予关心，耐心倾听，解答患者疑问，解除患者顾虑，增强战胜疾病的信心。就像特鲁多医生所说的一样，有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。本文主要总结了该例患者对其并发症的出现进行预防处理，密切留意患者病情上的改变，尤其是对基础生命体征、血流动力学等指标进行监测，同时提供了急救护理经验，为进一步完善PCI术后并发冠脉破裂患者的护理提供参考。