曾萍1 石达攀2
（1成都市龙泉驿区妇幼保健院；2成都市龙泉驿区洛带镇公立卫生院；四川成都610000）
摘要：小儿便秘作为临床常见病，治疗方法多样，笔者认为小儿便秘不一定都是因为火热之邪，现在临床中脾肾阳虚型小儿便秘亦多见。笔者采用补中益气汤合济川煎治疗脾肾阳虚型小儿便秘，临床取得较好效果，分享出来，为同道提供一个治疗小儿便秘的思路。
关键词：小儿便秘 温补脾肾法
Abstract: As a common clinical disease in children, constipation is treated by various ways. The author believes that children's constipation is not necessarily due to the evil of fire, and now children's constipation with spleen-kidney Yang deficiency is also common in clinical practice. The author uses Buzhong Yiqi Decoction combined with Jichuan decoction to treat the constipation of children with spleen-kidney Yang deficiency, which has achieved good clinical results, and shares it out to provide a thought for the treatment of children's constipation.
Key words: constipation in children; method of warming spleen and kidney
一、小儿便秘的治疗现状
便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排出不畅 [1]。小儿便秘是指发生在婴幼儿时期便秘。小儿因胃肠功能发育不良，加上饮食喂养不当，过饥或过饱，过食生冷食物或用药过于寒凉损伤脾胃，导致脾胃阳气不足，加之小儿常肾气不足，故临床可见脾肾阳虚型小儿便秘，当然也有很多热盛导致的便秘。人们大多认为便秘的病因属热，治疗以清热为主。小儿便秘发生后，早期因症状轻微，很多不会引起家长的重视。有些家长会选用清热药治疗，或选择益生菌治疗，中成药麻仁丸，有些则直接用大黄煎水，番泻叶泡水给便秘的小儿服用，配合开塞露外用塞肛使用，短时间内一般能取得效果，久之则效果不佳。
有些临床就诊的小儿便秘，使用清热的药物后，短期效果较好，坚持一段时间后，小儿便秘未能得到改善，甚则便秘加重，久之影响小儿的饮食和睡眠，肛裂的出现，更严重的可能影响小儿的身高，体重。若因各种原因导致小儿出现了脾肾阳虚型的便秘，则使用清热药物无任何临床效果，甚至加重便秘。对于脾肾阳虚型小儿便秘的治疗，笔者采用补中益气汤合济川煎治疗，临床取得较好的效果，分享出来，为同道提供一个治疗小儿便秘的新的思路，本文中所指的小儿便秘是指功能性的小儿便秘，器质性的小儿便秘如先天性巨结肠、肛门狭窄等不在本文治疗范围内。
二、小儿便秘的中医认识
小儿便秘指发生于小儿时期的便秘，小儿便秘也归属于便秘之中。便秘一词，最早见于清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》；便秘之症，首见于《内经》，称之为“大便难”“后不利”。朱丹溪有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”说明便秘的发生与气血不调和相关。《景岳全书》中治疗便秘的纲领为“有火者便是阳结，无火者便是阴结”，运用泻火补虚的方法来治疗便秘。《外台秘要?大便难》有云：“病源大便难者，由五脏不调，阴阳偏有，冷热虚实，三焦不和，则冷热并结故也，胃为五谷之海，水谷之精，化为营卫，其糟粕行之于大肠以出也，五脏三焦，既不调和，冷热壅塞，在肾涩，寸口身热脉紧而也，除肘后疗脾胃不和，常患大便坚强难方。”饮食入胃，经过脾胃运化的精微物质由脾气转输至全身以营养五脏六腑，糟粕则下移大肠，成为大便。若脾气虚，传送无力，大便在肠道内滞留过久，致使大便坚硬干燥，难以排出。肾开窍于二阴，肾阴为一身阴气之源，若肾阴不足，则肠失濡润，推动无力，而致大便秘结难以下行；肾阳为一身阳气之源，若肾阳不足，则肠道推动运化无力，大便排出时间延长。 《医学入门》曰：“一日一便为顺，三四日不便为秘。”金元时期李杲强调饮食劳逸与便秘的关系，指出不可妄用泻药治疗便秘，如《兰室秘藏·大便结燥门》云：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便燥结”，“大抵治病，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救”。清代程钟龄在《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四类，并分别列出了每种便秘的症状，治法和方药。可见，历代医家认为便秘的发生与很多因素有关，有认为和气血不调有关的，有认为与脾肾相关的，有认为与火及虚有关的。
《中医内科学》[2]认为便秘的病因有感受外邪，饮食不节，情志失调，年老久病。治疗总体分为实秘和虚秘。实秘包括肠胃积热，气机郁滞，阴寒积滞。虚秘包括气虚便秘，血虚便秘，阳虚便秘。
三、现代临床对小儿便秘的治疗
现代临床治疗小儿便秘的思路很多，很多取得了较好的临床疗效。孔莎莎[3]用补中益气汤加味治疗小儿便秘作为观察组，对照组用妈咪爱治疗，选择90例小儿便秘的患儿，随机分为两组，比较两组治疗效果及排便困难积分。结果显示观察组便秘患儿治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P ＜０.０５）；治疗后，观察组便秘患儿排便失败、排便不尽感、排便费力感均低于对照组，２组比较差异有统计学意义（P ＜０.０５）。因此他认为补中益气汤加味治疗小儿便秘的临床疗效显著，对改善患儿临床症状有重要意义。刘明[4]用参芪润肠通便汤治疗小儿便秘作为实验组，对照组用常规药物四磨汤口服液治疗，结果显示实验组临床总有效率显著较对照组高，因此，他认参芪润肠通便汤可改善小儿便秘患儿的症状（大便干燥，腹部胀满，胃纳减退），促进其病情恢复，改善便秘患儿的整体状态。常克教授[5]运用葶苈丸加减以宣肺清热，祛痰利水，使肺主气功能正常，运用上能宣下能降的思路治疗小儿功能性便秘，临床取得良好效果。冯晓纯教授[6]认为阳明腑气不通为小儿便秘的主要病机。治疗上根据证型不同，他常采用清肺导滞、润肠通便等方法针对性用药，并且重视日常护理及综合治疗，以提高和巩固临床疗效，取得满意的临床疗效。黄芪白术汤加减辨治可有效改善脾虚型便秘患儿的免疫功能、ＡＱＰ－８、ＣＴＴ评分，改善临床便秘症状，促进临床疗效，且不增加药物不良反应，具有一定的临床价值[7]。李立新教授[8]认为小儿便秘临床多见食积肺热证型，治法以消积导滞、清肺泄热为原则，采用自拟方消积泄肺汤，随证加减治疗小儿便秘，临床效果显著。刘建忠教授[9]治疗小儿便秘，采用“抑木扶土”法为大法，认为健脾不忘疏肝。常用疏肝理气类药物，并善用风药，治疗小儿便秘取得良好疗效。在小儿便秘患儿常规治疗上加用小儿化毒散（主要的药物组成是珍珠、人工牛黄、雄黄、黄连、大黄、天花粉、甘草、乳香、没药、赤芍、川贝母、冰片等）治疗，能提升小儿便秘治疗的有效率，且与常规治疗相比，具有良好的安全性，患儿便秘的复发率也降低[10]。采用理疗方法治疗小儿便秘也取得较好的临床效果，如沈红岩等[11]用推拿治疗小儿便秘106 例，取穴摩腹、推下七节骨、清补脾、清大肠、退六腑、揉天枢(双侧)、捏脊, 虚证改清补脾为补脾，实证便秘加清胃，总有效率98. 1%。陆忠等[12]点刺四缝穴、八髎穴治疗小儿食积内热型便秘35 例，四缝穴针刺时采用捻转泄法，八髎穴则采用提插、捻转手法，总有效率95. 8%。外用药物治疗，如何敏等[13] 用敷脐通（药物组成: 玄明粉、巴豆、细辛、皂角、苏合香丸）敷脐治疗小儿便秘112 例， 总有效率95.5%。
四、脾肾阳虚型小儿便秘的病因、病机
明代儿科名医万全提出小儿：“脾常不足，肾常虚”。认为小儿的脾肾常不足，肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根本 ，肾开窍于耳及二阴。后阴即是肛门，有排泄粪便的作用。脾为后天之本，气血生化之源。现代人喜食生冷之物，加之用药多用寒凉，寒凉药物伤脾胃的阳气，久之则导致脾胃阳虚，加之本身小儿肾气不足，故易形成脾肾阳虚型，小儿胃肠功能未发育健全，加之喂养不当，饮食偏嗜，排便规律未正确养成，久之即形成脾肾阳虚型小儿便秘。治疗以温补脾肾，润肠通便为主，笔者采用补中益气汤合济川煎治疗。补中益气汤具有补中益气，健脾，升阳举陷的作用，济川煎具有温肾益精，润肠通便的作用，两方合用，补益脾肾阳气，润肠通便，对脾肾阳虚型便秘，治疗取得较好疗效。
五、临床治疗举例
患儿，男，1岁2月，因“大便干结2月余”于2020年2月21日初诊。2月余前，患儿出现大便干结，难排出，2日一次，服用清火宝配合益生菌后便秘好转，后续用效果不佳，患儿平素喜食生冷，饮食欠佳。已排除器质性病变引起的便秘。刻诊：患儿饮食稍差，睡眠欠佳，精神可，较之前怕冷，夜尿频，舌淡红，苔白，指纹红。平素饮食不规律，较少食用蔬菜，水果。四诊合参，诊断：小儿便秘证，脾肾阳虚型。治法：温补脾肾，润肠通便。方药：补中益气汤合济川煎。具体药物：当归6g，牛膝6g，泽泻3g，升麻3g，枳壳6g，党参3g，甘草3g，白术6g，陈皮3g，黄芪3g，柴胡3g。3剂。嘱饮食规律，清淡，荤素搭配，培养每日规律的排便习惯，适量运动。3剂后，家长反馈，便秘稍有改善，效不更方，续服中药7剂，随访便秘好转。
分析此患儿，平素饮食喜食生冷，饮食欠佳，影响了脾胃的阳气，加之便秘初期的治疗，采用清火宝泻热，加重影响了脾胃的阳气，小儿尿频，后出现怕冷的症状，考虑肾的阳气不足，加之舌淡红，苔白，指纹红。综合考虑得出，脾肾阳虚型小儿便秘。治疗上运用温补脾肾，润肠通便的方法，运用补中益气汤合济川煎加治疗。除药物治疗外，结合饮食调理及排便规律的形成。综合治疗后，该患儿取得了较好的治疗效果。
六、总结
小儿便秘的病因多种多样，与五脏六腑，气血阴阳均有关系，临床治疗应遵循总的原则，辨证论治，治疗应谨守病机，不可一概而论。笔者采用补中益气汤合济川煎治疗脾肾阳虚型小儿便秘，临床取得满意疗效，除药物治疗外，饮食规律，适量运动，排便规律的养成也必不可少，分享出来，以飨同道。
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