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腹腔镜下切口疝的治疗

发表时间：2021/7/7 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：张舾

[导读]

　　张舾
　　（大邑县第二人民医院；四川成都611331）
　　切口疝是手术切口深处的筋膜裂开或未愈合所致，可视为迟发的切口裂开或表面愈合的深部切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合皮下层裂开，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜，也可能是腹膜裂开后逐渐形成。其主要症状是腹壁切口处有肿物突出。那么切口疝到底是什么？它有哪些临床表现？如何利用腹腔镜进行治疗呢？
　　　一、切口疝
　　切口疝是发生于手术切口部的疝，一般见于腹部，以下腹部居多。腹部切口疝是手术切口部的疝主要是由于腹部手术后，腹壁起主要支持作用的肌腱膜层愈合不良而产生的，临床上比较常见，占腹外疝的第三位，尤其是腹部纵行切口区。其发生率为2%-11%，腹壁大型手术后切口感染者切口疝的发生率更高。如切口获得一期愈合，切口疝的发病率通常在1％以下，但如切口发生感染或者术后剧烈咳嗽、腹压过高、反复膈逆等则发病率可达10％；伤口裂开者甚至可高至30％以上。
　　　二、临床表现
　　腹壁切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显，平卧休息则缩小或消失。有时伴有肠梗阻发生，会腹胀、腹痛，包块还纳后，瘢痕区深部可触及腹壁缺损。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。多数切口疝无完整疝囊，故疝内容物常可以与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，有时还伴有部分性肠梗阻。检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10～20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，触摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可摸到腹肌裂开所形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。根据患者的手术史结合切口处症状，切口疝诊断并不困难，必要时可以进行B超或者腹部CT检查予以确诊。
　　　三、腹腔镜下切口疝的治疗
　　（一）术前准备
　　手术之前，要根据患者全身的基本情况和腹壁缺损的大小，进行常规性的术前检查和准备，尤其要强调对心肺功能进行测定和对血气进行分析。要求对心肺等全身重要脏器进行检查，评定可耐受全身麻醉和气腹，术前患者平卧时将疝容物还纳后用腹带包扎，训练达三周以上，且患者日常活动已适应腹带束扎。另外，肥胖患者要在术前进行减肥，以免影响手术治疗。
　　（二）切口疝修补要点
　　1.术前准备
　　腹腔患者术前的心肺功能准备很重要，需要积极处理腹壁切口疝患者伴有的全身性疾病。

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术中的气腹及术后大量的疝内容物回纳腹腔有可能造成腹腔内压力增高，横膈抬高而加重心肺的负担，甚至有可能发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征。因此，对切口疝患者术前常规进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。术前若发现心肺方面存在疾患，应预先纠正，对有呼吸功能不全的患者，要进行充分的术前准备，尤其是肺部有感染者，应先行抗生素治疗彻底控制感染达1周后才能行手术治疗。吸烟者术前2周应停止吸烟。肥胖患者尽量让其减肥后再给予修补治疗。在术中放置腹壁穿刺套管要求为加长型的，否则进腹及建立气腹都非常困难，所有患者均婴求术前行肠道准备和术前半小时静滴抗生素。
　　2.放置套管
　　进入腹腔的第一个套管应远离疝的部位，通常可选择肋下、腹直肌外缘。由于腹腔内可能广泛粘连，为防止损伤肠管，第一个套管通常应用开放式方法置入。置入腹腔镜后，先在镜下探查腹腔，直视下置入其它套管，这些套管通常放置在腋中线和腋前线之间。距疝缺损处>5cm。尽可能把这些套管放在切口疝对侧腹璧，套管之间超出5cm，避免使用器械时发生互相干扰。
　　3.分离粘连、复位疝内容物
　　原手术切口及周围腹膜与腹腔内肠管、大网膜多有不同程度的纤维粘连，因此套管放置完毕后，应首先松解粘连，使前腹壁游离。从腹壁外触摸、按压腹壁和疝缺损处来改变视角，有助于腹腔内粘连的分离。分离粘连时应紧贴腹摩，尽量多使用锐性分离，粘连致密处可选择切开腹膜，将粘连肠管与部分腹壁组织整块分离。分离粘连后应仔细检查腹壁，以避免遗漏隐匿性的腹壁缺损。将疝缺损周围脂肪组织清理干净，将疝内容物复位，由腹膜形成的疝囊则留在原位。
　　4.补片的选择和固定
　　术中测量疝缺损大小后来决定补片大小，补片大小需超出疝缺损边缘5cm~7cm。目前在腹腔镜腹壁切口疝修补手术中应用较多的补片有3种，分别是聚丙烯和影化聚四复乙烯组成的复合补片、由可吸收材料和聚丙烯网片组成的复合补片以及影化聚四氟乙烯双层补片。术中常将补片平放于腹壁疝缺损相应部位，用非吸收线固定于补片四角,并把线剪成15cm长。用数字在补片上标记出相应缝线的位置,与前腹壁标记的数字一致,以免补片置入腹腔后因位置关系改变而引起混淆。采取穿刺针穿出不吸收缝线将补片定位在腹壁上，并联合应用腔内缝合器来固定补片。
　　5.固定、钉合补片
　　补片钉合完成后，放出腹腔内的气体。缝合套管的筋膜缺损，避免套管穿刺口疝的发生。用可吸收缝线缝合皮下层；术后腹带要系紧达3个月以上。术后出现腹部疼痛和浆液肿时须及时给予对症处理。
　　　四、结语
　　在信息技术快速发展的今天，腹腔镜下切口疝的治疗可以降低复发率，减少并发症的发生，同时还可以使患者尽快恢复，今后将会广泛应用。