宋丽云
（北京市顺义区空港医院；北京100000）
摘要 目的：探讨急性轻型缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗的疗效及安全性。方法：选择2016年1月至2018年7月在北京市顺义区空港医院收治的发病4.5h内轻型缺血性卒中患者作为研究对象，根据发病后有无接受rt-PA静脉溶栓治疗将患者分为溶栓组及对照组，比较两组治疗前、治疗后24h、7d时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、14d时改良Rankin’S(modified Rankin Scale，mRS)量表、治疗期颅内出血转化率，探讨溶栓治疗的有效性和安全性。结果：入院时溶栓组及对照组患者性别、年龄、发病到开始治疗时间、基线NIHSS评分等临床资料差异无统计学意义(均P>0. 05)；溶栓组溶栓后24h、7d时NIHSS评分均低于基线NIHSS评分，且显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；溶栓组14d预后良好率明显高于对照组（87.9％ VS 66.7%，P<0.05）；两组患者均未发生颅内出血及死亡。结论：静脉溶栓治疗可以显著改善急性轻型缺血性卒中患者的预后，且不会增加其颅内出血的风险。
rt-PA静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中早期最有效的药物治疗方法[1]。但对于急性轻型缺血性卒中患者，是否应该积极溶栓，一直存在争议。溶栓会使出血风险明显增加，对于急性轻型脑卒中患者，溶栓带来的获益是否能弥补出血风险的增加，仍需要进一步研究证实。本研究通过回顾性分析急性轻型缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗情况，探讨其临床有效性及安全性。
1.研究对象与方法
1.1研究对象 回顾性分析2016年1月至2018年7月在我院收治的发病4.5h内轻型缺血性卒中患者共63例。所有病例符合《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》的急性缺血性卒中诊断标准[1]，并经头颅CT或MRI检查证实为急性脑梗死。采用NIHSS评分评判患者卒中的严重程度，轻型卒中定义为 NIHSS 评分≤5，且 NIHSS 每一项评分是0或1分，意识项必须为0分［2］。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）有神经功能缺损的症状体征；（3）发病到开始溶栓治疗在4.5h内；（4）患者或其家属签署知情同意书。排除标准：（1）CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象；（2）临床上怀疑为SAH；（3）发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.5；（4）血小板计数<100×109/L；积极的降压治疗后高血压仍未得到控制，收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg；血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）；（5）最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史；（6）有中枢神经系统病变史或创伤史（如颅内出血、肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；（7）最近3月内有：严重内出血（如胃肠道或尿道出血、胃肠道溃疡 或食道静脉曲张出血）、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺（如锁骨下静脉 或颈静脉穿刺）；最近7天有动脉穿刺史；（8）已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；有严重肾功能不全史或严重糖尿病患者；（9）妊娠期或哺乳期者。
根据是否溶栓治疗分为溶栓组及对照组。溶栓组共33例，男26例，女7例，年龄43~79岁，平均（62.2±10.9）岁，其中合并高血压26例，糖尿病14例，冠心病6例，既往卒中7例，无房颤患者。对照组共30例，男23例，女7例，年龄40~81岁，平均（62.0±10.7）岁，合并高血压20例，糖尿病11例，冠心病6例，既往卒中6例，无房颤患者。两组患者在年龄、性别、入院时NIHSS评分、发病到开始治疗时间方面无显著差异，没有统计学意义（ P＞0.05 ），具有可比性。
1.2 治疗方法
溶栓组应用德国勃林格殷格翰公司生产的rt-PA（商品名爱通立）静脉溶栓治疗，根据患者体重按照0.9mg/Kg计算患者需要的药物剂量，最大剂量不超过90mg，应用药品自带的灭菌注射用水溶解为1mg/ml浓度，其中10%于1min内静脉推注，剩余90%以输液泵静脉滴注1h。24h后复查头颅CT，如无颅内出血则口服拜阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗；对照组入院后即给予拜阿司匹林、氯吡格雷口服，同时两组均给予他汀类药物降脂稳定斑块、改善脑循环，康复锻炼等治疗。
1.3 疗效及安全性评价
疗效评价：采用NIHSS量表进行神经功能的评估，分别记录两组治疗前0h、治疗后24h、7d时NIHSS评分并比较分析。短期预后评价：用mRS量表对患者的14d预后进行评估，mRS评分0～1分的为预后良好；2～6分为预后不良。
安全性评价：静脉溶栓后24 h 、病情变化时复查头颅CT评估颅内出血率，记录比较死亡情况。
1.4统计学方法
应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料均符合正态分布，采用 (±s ) 表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。 P <0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的疗效
溶栓组患者溶栓后24h、7 d时NIHSS评分均低于基线0h时NIHSS评分，差异有统计学意义(24h时与基线对比P=0.00,7d时与基线对比 P=0.00)；溶栓组在治疗后24h、7 d时NIHSS评分均低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。短期预后评价：溶栓组14d时预后良好的比例为87.9%（29例），预后不良为13.1%（4例）；而对照组14d时预后良好及不良率分别为66.7%（20例）及33.3%（10例）。两组间14d时预后良好率之间差异有统计学意义（P <0.05）。详见表1。
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2.2静脉溶栓治疗急性轻型缺血性卒中的安全性
两组均未出现颅内出血及死亡。溶栓组出现2例（6%）牙龈出血，症状轻，经处理出血控制，未停止溶栓。
3.讨论
本实验中溶栓组溶栓后24h和7 d时NIHSS评分均显著低于溶栓前基线NIHSS评分，并且显著低于对照组，提示rt-PA静脉溶栓治疗能够改善急性轻型卒中患者的早期神经功能缺损情况。本实验中溶栓组14 d预后良好率（87.9%）显著高于对照组（66.7%），提示rt-PA静脉溶栓治疗可以改善急性轻型卒中患者的短期预后。
轻型缺血性卒中临床上并不少见，轻型卒中患者一般症状轻微、预测预后良好，但近年来的临床实践及研究发现，未接受溶栓治疗的轻型卒中患者的预后并不理想[3]。本实验中未溶栓治疗患者14d的预后不良率达33.3%，也证实这一点。而多项研究表明，溶栓治疗可改善轻型卒中患者预后。Kohrmann 等[4]的研究显示， 32例接受溶栓治疗的轻型卒中患者94%的预后良好（mRS评分<2分），而未溶栓治疗的轻型卒中患者的不良结局率达34.7%(P＜0.001) 。Logallo等［5］纳入1791例轻型脑卒中患者（NIHSS评分 ≤５分），其中158例（8.8%）接受静脉溶栓治疗，结果显示，溶栓治疗组治疗后7ｄ或出院时NIHSS评分更低，预后良好（mRS评分=0分）患者比例更高。均与本研究结论相符。
溶栓治疗，最大的弊处是会增加出血风险，尤其颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症。本实验两组均未出现颅内出血，溶栓组有两例出现牙龈出血，症状轻微，经对症处理后好转，未中止溶栓治疗。提示急性轻型卒中溶栓治疗相对安全。此结论也与国内外多项研究结论相符。 Choi等[6]的研究表明轻型卒中患者溶栓治疗症状性颅内出血的发生率高于未溶栓组，但差异无统计学意义。Romano等[7]对5910例NIHSS评分≤５分的轻型卒中溶栓患者进行回顾性分析，结果显示症状性颅内出血发生率为1.8％ ，威胁生命或严重的系统性出血的发生率为0.2％。NINDS卒中试验表明，轻型脑卒中溶栓患者，36h内症状性出血发生率为0%-4%，在基线 NIHSS 评分 0 ～9 分的范围内，评分越低，症状性颅内出血发生率越低[8]。
综述所述，静脉溶栓治疗可以改善急性轻型缺血性卒中患者疗效及预后，且具有较高的安全性。但本研究存在样本量小等局限性，期待未来更多大样本、多中心、前瞻性随机对照研究。
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