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高血压脑出血患者早期肠内营养支持的护理进展

发表时间：2021/7/7 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：邢孔月黄媛

[导读]

邢孔月1 黄媛通讯作者
（1三亚康复疗养中心门急诊；2南部战区海军第二医院神经外科；海南三亚572008）
[摘要]高血压脑出血以其高致死率和致残率而严重危害病人的生命和健康，营养不良是导致其临床结局不佳的重要因素，为高血压脑出血病人提供营养支持治疗不仅可满足其营养而求，而且还能预防多种并发症。现就胃肠内营养在高血压脑出血病人的应用作一综述。
[关键词]高血压脑出；肠内营养；护理；综述文献
高血压脑出血（HICH）是神经外科常见重症之一，严重创伤后，体内大量释放糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素，分泌胰岛素相对不足，常常是异常高代谢的应激状态，引起各并发症而影响预后效果。有研究显示，HICH患者营养状态可影响疾病转归，故采取恰当的营养支持方式有重要意义［1］。有学者认为，肠内营养(enteralnutrition，EN)能够有效中和胃内分泌过多的胃酸，促进肠道蠕动，有利于肠道营养吸收，改善营养状态及免疫功能［2］。所以，开展早期肠内营养支持和优质护理服务能促进胃肠道蠕动，让肠道从小剂量分子进行吸收、代谢，尽快恢复胃肠道功能，促进排便，机体循环更有保障[3]。现就对我院HICH患者开展应用早期肠内营养支持的情况进行分析，如下。
1方法
1.1时间
相关研究[4]提示HICH患者在发病后24h内即有胃肠黏膜的损伤，导致应激性溃疡的发生。此外，早期肠内营养还可补充人体必需的谷氨酰胺及膳食纤维，有助于胃肠粘膜自我修复及体内重要成分的合成。有研究[5]表明，术后25～48h问建立肠内营养能更好地纠正负氮平衡，降低并发症发生率，促进患者神经功能的恢复。因此对于HICH术后的患者提倡早期进行肠内营养。
1.2营养液的选择
　　患者入院后除进行常规治疗外，术后第3天开始肠内营养支持治疗。由于脑出血患者自主神经系统功能紊乱，可导致胃肠功能减弱，若给予高热量高蛋白饮食，会影响消化和吸收，引起腹胀和呕吐。因此脑出血患者开始应以清淡易消化的饮食为主，少量多餐，可选用鱼汤、鸡汤、牛奶、菜汤等。如无腹胀呕吐等不适，再增加蛋白质和热量，以保证机体水电解质平衡及能量的补充。同时，为了防止营养失衡，可给予要素饮食，匀浆饮食混合奶或能全力。在鼻饲液中可添加谷氨酞胺制剂，谷氨酞胺是一种条件必需氨基酸，具有营养与免疫的双重作用，能改善外科术后患者营养状况，增强机体免疫功能，减少感染等并发症[6]。
1.3实施方法
EN的实施途径主要有经鼻胃管、鼻空肠管,空肠造口等。鼻胃管饲途径是传统的鼻饲方法，操作简便，但由于脑外伤后患者反应差，胃排空延迟易发生胃食物返流，误吸等并发症。因此为使患者能够在胃功能恢复前耐受EN，应尽可能选择经胃空肠途径喂养，使肠道以慢速蠕动接受来自胃内的营养物质。早期胃空肠高营养与鼻胃管饲相比,前者每日氮摄入量，氮平衡均较高，面细菌感染发生率动低，并且肠鸣音虽未完全恢复，但均能耐受肠内营养，无返流现象发生，经鼻空肠管喂养时应持续进行，如果间断喂养，持输注速度应均匀，每4h用30ml水冲洗1次。
1.3.1鼻饲方法
肠内营养输注速度快，大量液体迅速进入胃肠道，刺激胃肠黏膜，肠道黏膜受到刺激后会导致应激性溃疡的发生[7]，所以进行分次灌注法和缓慢滴入法。分次灌注法是指用注射器分次注入，一般间隔2~3小时注入一次，每日灌注5~6次。开始鼻饲量为50~100ml/次，如无腹胀呕吐症状可逐渐加量到200~250ml/次。缓慢滴入法是指用输液器与鼻胃管相连接，间断分次的缓慢滴注或24小时持续滴入。若营养液一次注入的量太多，易引起潴留,出现反流、腹胀、腹泻和便秘等并发症。选择营养液时应遵循“浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原则，从小剂量开始，无不良反应后再逐渐加量。滴注营养液时，开始滴速为40~80ml/h，逐渐增加到100~125ml/h，直到病人能耐受的营养需要量。在滴注过程中，可用热水袋或加温器保温。每天更换输液器，防止管道污染。
2护理
2.1一般护理
留置胃管的患者每天早晚用清水棉签清洁鼻腔，旋转胃管1次，并可在鼻腔内滴注少量液体石蜡油，保持鼻腔湿润，以防鼻胃管长期压迫鼻粘膜，引发溃疡出血等。
2.2胃管的固定
　　胃管置入后妥善固定,使用3M“工”字形固定法。对于昏迷躁动或不合作患者，为防止意外拔管，可用约束带固定其双手并做好解释工作。要保持胃管外部清洁，每天应更换胶布，并测量胃管外露部分的长度，观察有无脱出。
2.3防止鼻胃管的阻塞
营养液应充分搅拌混均匀后再鼻饲，防止因营养液粘稠过度而阻塞管道。

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因此,每次在鼻饲药物及食物前，用50~100ml温开水冲洗管道，鼻饲结束后冉用温开水冲洗干净，避免管腔内残留食物腐败变质。经胃管内给药时，待药物允分溶解后再注入胃管，用药前后也需冲洗管道，以免药粒阻塞管道或营养液与约物相互作用形成凝块阻塞管道。
3并发症的预防和处理
3.1误吸
误吸是胃肠内营养支持治疗较严重的并发症之一，由于术后胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或者由于短时间内输注速度过快而引起腹胀，如此时发生呕吐、呛咳就容易致使营养液吸入气管。因此在鼻饲前，要检查胃管是否在胃内，并在胃管出口处作一标记。尽量把口腔、鼻腔及气管内的痰液吸净，吸痰动作应轻柔，尽量减少刺激,避免引起患者咳嗽，恶心，致使胃内压力过大们造成返流。将床头稍微抬高，角度控制在15-30度左右，促进患者呼吸，防止反流等，对脑部手术位置恢复也有较好的帮助。如发生误吸，病人可出现呼吸闲难，痰中带有营养液等，此时应立即停止鼻饲，取右侧卧位，并加强翻身、拍背、吸痰，遵医嘱合理应用抗生素。
3.2腹泻
　　戴利[10]等研究，通过对大鼠模拟急性胃黏膜损伤(AGML)进行不同温度的肠内营养，表明腹泻与肠内营养的温度有关，温度越低发生腹泻的可能性就越高。主要原因是:（1）吸收不良引起腹泻。（2）使用高渗性饮食，当高渗的营养素进入胃肠道时，胃肠道就分泌大量的水，稀释溶液的浓度来刺激肠蠕动，引起腹泻。（3）长期使用广谱抗生素致使肠道菌群失调。（4）营养液受细菌污染。因此营养液配制，使用过程中均应注意龙困操作，使用等渗液配制EN液可避免因高渗引起的腹泻，宜从低浓度逐渐过度到所需最高浓度，速度一般从20~50ml/h逐渐递增至100~125ml/h，并用输液泵控制匀速滴入，将温度控制在39~41?C。腹泻的发生，不仅影响EN的实施效果，更会增加患者身心痛苦。此外，营养制剂被污染的主要原因是手卫生不达标或使用一套输注器时间过长。因此，预防营养制剂污染应严格要求医务人员手卫生。
3.3恶心、呕吐
恶心、呕吐也是比较常见的并发症。当患者出现恶心呕吐时，可采取减慢输入速度，开始为40~80ml/h，逐渐增加到100~125ml/h，分4~6次输注，温度保持在35~36?C左右可减少对胃肠道的刺激。同时对颅内压增高而引起的恶心呕吐，可给予脱水剂，以缓解症状。
3.4胃潴留
由于HICH患者均有不同程度的缺氧，导致胃肠粘膜也出现不同程度的水肿，使胃肠蠕动减慢，影响正常消化,输入的营养液潴留于胃肠中。此外，在短时间内输入大量的营养液，超过胃肠耐受限度也是重要原因。因此，在鼻饲前要先抽吸胃液，了解胃的排空情况。若残留量>150ml，提示有胃潴留，应暂停滴注营养液2~4h，必要时可行胃肠减压，并加服如胃复安、吗叮啉等胃动力药。
4展望
由于HICH昏迷患者不能经口进食，营养状况低下，常因手术后并发中枢性高热，使机体的消耗进一步增加，身体处于比较严重的负氮平衡。因此，早期需要提供足够的营养支持。早期行肠内营养对于改善患者的营养状况，降低病死率，促进机体功能恢复都十分有效。作为护理人员，不断提高临床喂养技术，探讨如何改进喂养方式以提高HICH早期肠内营养支持的效果及减少各种并发症的发生，以期改善患者的营养状况，提高HICH患者的治疗效果。
【参考文献】
[1]班碧秀.早期个体化肠内营养支持在重症脑出血术后患者中的应用［J］.广西医科大学学报，2017，34（5）：756－759.
[2]高元凤.早期肠内营养干预对高血压脑出血患者神经功能、全身氧化应激及炎症反应的影响［J］.海南医学院学报，2017，23（20）：2862－2869.
[3]李松,邵宏元,张永红,等.重症脑出血患者采用不同营养剂行早期肠内营养支持治疗的临床效果比较[J].中国医药,2019,14(3):70-72
[4]罗净．早期肠内营养对高血压脑出血应激性溃疡的影响[J]．内蒙古中医药，2013，32(10)．
[5]苑玉存，田强，王芳，等．不同肠内营养时机对老年高血压脑出血术后临床疗效分析[J]．湖南师范大学学报(医学版)，2015，12(2)．
[6]么改琦,朱曦,薄世宁,等.谷氨酞胺双肤对腹部手术后患者负氮平衡及免疫功能的影响J].中国临床营养杂志,2007,15(4):223-227.75
[7]唐芳华,黎艳,郭靖,等.重型颅脑损伤病人早期肠内营养的实施及护理[J].中国临床新医学,2010,3(5):493-494
[8]丁美兰,杜宁娜,李红梅.早期肠内-肠外联合营养对高血压脑出血患者术后免疫功能及预后的影响[J].医学临床研究,2018,35(12):2377-2379.