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1例实施规范化心理管理的肺癌患者的个案介绍

发表时间：2021/7/7 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：蒋晓梅

[导读]

蒋晓梅
（重庆大学附属肿瘤医院、重庆市肿瘤医院；重庆400030）
心理问题在住院患者中较为常见,与疾病的发生、发展及转归密切相关［1］。唐玲等[2]提出对住院癌症患者实施 “心理痛苦初筛-分诊评估-诊断性评估”三级分层评估，“责任医生、护士、家属初级干预心理咨询师个性化专业干预-精神卫生专家心理治疗及药物干预”模式，兼顾了对住院患者全面筛查及重点诊治，其分层评估及干预管理方法较为规范适用，可供肿瘤医院实施心理护理规范化管理参考。肺癌作为一种重要的负性生活事件，不仅给患者，同时也给家属造成极大的心理刺激。肺癌家属对即将失去亲人的恐惧、对患者疾病预后的担心和沉重的医疗费用等都会引发家属不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪反应，久而久之出现疲乏症状［3］,进而影响病人的自理能力和生活质量，实施全程心理管理的目的是为了提高肺癌等慢性病患者心理健康水平和生活质量。本科室于2020年10月收住一例转移性中心型肺癌患者经治疗与全程心理护理，患者与家属情绪改善，症状好转后自动出院，现将护理体会报道如下。
关键词：心理管理肺癌心理评估
1.病例介绍
患者，女，56岁，因“呼吸困难”在外院经激素平喘治疗无效，于2010年10月10日急诊入院。入院诊断：（1）宫颈鳞癌，肺转移，（2）中心型肺癌，肺内转移，（3）肺癌经纤维支气管镜氩气刀冷冻治疗术后。2017年10月患者诊断宫颈鳞癌IIA1期，行广泛全子宫+双侧卵巢输卵管全切除+盆腔淋巴结清扫+肠粘连松解术，术后行规范的放化疗治疗。2020年8月，患者因呼吸困难就诊，完善相关检查后诊断为（1）宫颈鳞癌IIA1期术后放化疗后，肺转移，（2）中心型肺癌，肺内转移。行支气管镜氩等离子凝固术、经支气管镜冷冻治疗后好转出院。1天前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，伴喘累、气促，活动后明显，纳差、乏力，外院平喘治疗后无明显好转，急诊入我院。入院完善相关检查后再次行支气管镜氩等离子凝固术，术后予以心电监测，止血、平喘，消炎等对症支持治疗，住院期间患者喘累反复发作，以夜间发作频繁，应家属要求实施保护性医疗。护理评估患者社会支持系统良好，家人对患者关心，统筹医保，经济压力一般，患者担忧疾病预后，夜间休息差。主要照顾者为患者丈夫，对患者疾病理解，不时表现出担忧与焦虑的情绪，要求减轻病人喘累症状，尽可能提升病人的生活品质。针对患者与家属实施全程心理管理，其担忧、焦虑情绪有所缓解，家属睡眠状况改善，家属接受患者即将离世的事实，患者从担忧症状复发到选择无症状时合理休息，喘累时采用放松训练，积极用药等方式配合缓解症状。11月1日患者自觉症状缓解，与家属要求回家休养。
2.心理评估
2.1心理评估工具的选择
根据科室护理人员特点，心理评估能力、患者及家属心理健康状况、患者病情对心理评估配合情况、医院精神心理支持系统、心理评估各量表特点等情况，最终选用SAS、SDS对该患者进行了心理评估。
2.1.1抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS） SDS由Zung 于1965年编制，共 20个条目，常用于衡量抑郁状态的相关症状、轻重程度及其在治疗中的变化，主要适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院患者。其使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受。SDS针对性强，对其他心理问题未涉及，不适合心理问题的筛查。
2.1.2焦虑自评量表（self-rating anxious scale，SAS） SAS 由 Zung 于 1971 年编制，衡量焦虑状态的轻重程度，反映测试者焦虑的主观感受，常用于心理咨询门诊、精神科门诊或住院患者。SAS针对性强，主要用于评定焦虑患者，不适合心理问题的筛查。
2.2心理评估人员
根据我院心理管理规范，实行责任护士-心理管理小组成员-精神/心理科医生的分层心理评估与干预方法。
2.2.1责任护士，主管医生对入院患者进行心理初筛。心理初筛显示患者DT评分2分，轻度心理痛苦，相关因素为情绪问题：担忧、身体问题：呼吸困难。SAS评分55分，轻度焦虑。SDS评分60分，轻度抑郁。并根据其相应问题提供心理干预措施。
2.2.2责任护士初筛患者DT评分≥4分，或者是其他情况的心理高危患者，切干预措施效果不佳的，启动心理管理小组成员评估干预。心理管理小组成员是一批医院经过专门培训与考核，医患沟通、心理评估与干预能力更强的护士。他们将再次对患者的心理问题进行评估，选用更合适的量表，并向患者提供较为专业的心理干预措施。
2.2.3当以上两层评估干预效果不理想时，精神心理科医生进行会诊，针对病人的心理问题进行专业咨询与药物干预。

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2.3心理评估时间
　　　在我院实施了全程分层次的心理评估，即患者入院时、病情变化时、手术前后、家庭或个人有重大变故、症状持续不缓解、痊愈出院时和出院随访时等时间对患者进行心理评估。
2.4心理评估内容
　　　心理评估的社会性因素，包括病人的性别、年龄、职业、成长环境、文化程度、经济状况、家人情况、家庭成员健康状况、和家人间的关系等等。心理因素，包括患者对疾病的认知、对疾病的行为、对治疗行为的看法及家人的看法等等。精神因素，包括患者长期的心理健康状况、家人的心理健康水平、精神病史等一系列问题。
3.心理干预
3.1心理支持法心理支持法为心理护理最常用、最基本、最灵活的方法之一，在精神上给患者带来不同形式、不同程度的心理支持和心理援助，通过调整其对应激源的认知评价，鼓励善用各种支持资源及指导解决困难的方法，以提高患者及家属的应对能力。
3.1.1，耐心向患者及家属介绍支气管氩等离子治疗及冷冻的原理、作用及安全性，教会患者术中如何配合及手术医生，告知其手术目的，使病人和家属消除焦虑和恐惧心理，积极主动配合。
3.1.2提醒患者做好术前准备，提前禁食禁水8h，告知其术前准备的目的，取得理解与配合。告知患者术后出现咳嗽、少量血丝是正常现象，避免紧张。告知其术后禁食禁水2小时，避免大声说话，向其讲解术后可能出现的并发症（气胸、纵膈气肿、皮下气肿、出血等），症状及处理。
3.1.3对患者及家属对病情的担忧/紧张表示理解，告知他们该阶段的担忧/紧张是他们的正常心理反应。鼓励其通过诉说、深呼吸、听音乐等方式来发泄担忧/紧张的情绪。向其介绍治疗组成员，及目前该治疗的开展情况，向其保证医护团队会尽最大可能保证其安全和治疗的顺利进行。
3.1.4对患者反复出现的呼吸困难，给予患者高流量氧气吸入，半卧位，嘱患者用鼻深呼吸，放松情绪，配合医生给予平喘的药物治疗。缓解时评估患者心理承受能力，对该症状的看法，指导患者减轻呼吸困难的方法，树立其对抗该症状的信心。
3.1.5向患者提供全面的生活护理，提供更人性化的专业护理，将护理操作的时间选在患者症状缓解期。患者呼吸困难时快速提供高流量氧气吸入及平喘的药物等。提高患者的生活质量。
3.2做好保护性医疗对家属实施保护性医疗的选择表示尊重，并对家属因此承受的心理压力表示理解，同时努力配合家属做好保护性医疗以减轻家属的身心疲惫。将保护性医疗纳入交接班，避免医护人员出现说漏嘴的情况。可酌情逐渐由医护或是家属向患者渗透病情，直至患者完全接受并配合治疗。
3.3 做好临终关怀
3.3.1做好患者呼吸困难的控制，评估患者呼吸困难发作的时间段，诱因频次等等，遵医嘱使用平喘的药物治疗，根据患者发作的时间段不同，调整用药时间。科室随时备用平喘及止痛的药物，出现不适及时汇报医生，尽早用药。病人床旁备用氧气、吸痰器等，护士按需使用。向患者提供全方位的生活照护，尽量提高患者的生活质量。提供多途径的心理援助方法，指导患者多种缓解情绪的方法，支持患者积极的面对疾病。
3.3.2临终不仅给病人带来痛苦,也引起家属痛苦的心理反应。因此,作为一种全面护理的临终关怀,对于临终者家属的安抚也是必不可少的［4］。首先是教会家属基础的生活护理技术，并指导家属参与对临终者的护理,使其更好地照顾病人,使家属得到安慰,减少将来的遗憾和内疚。而当患者去世后,家属一般要经历接受"失"的事实、悲哀宣泄、适应失落和走向恢复［5］4个阶段。
4.讨论
　　　癌症是严重威胁人类健康的疾病，据统计，在我国沿海城市，肺癌在男性中已占首位，女性中占第二位或第三位［6］。住院癌症患者心理痛苦普遍明显，经济问题、担忧、睡眠障碍等问题较多，心理痛苦和生活质量存在显著负相关，心理状况是影响患者生活质量的重要因素［7］。向住院癌症患者提供规范化的心理管理，是促进其身心健康，提高其生活质量的重要手段。也是我们慢病管理的有效手段。
参考文献
［1］邓本敏，唐玲，皮远萍，等.住院患者心理护理规范化管理的研究进展[J].现代医药卫生，2016,12 ( 23)：3581-3585.
[2] 唐玲，皮远萍，邓本敏，等. 癌症患者心理痛苦分层管理模式的构建[J]. 检验医学与临床，2015，12（24）：3626-3628.
［3］刘俊霞，耿楠，董建素，等.肺癌临终患者主要照顾者疲乏感的护理干预[J].河北医药，2011,10（20）：3182-3183.
［4］王文婷，桑青松．心理学角度看我国临终关怀现状．中国校医， 2009 23:362364． 5 汤笑主编．死亡心理探秘．第1 版．北京:中国城市出版社， 2003． 283311
［5］汤笑主编．死亡心理探秘．第1 版．北京:中国城市出版社， 2003． 283311．
［6］姚景鹏主编．内科护理学．第2 版．北京:人民卫生出版社， 1999． 45．
［7］陈卓园园，韩兴平，刘英，等.住院癌症患者心理痛苦、生活质量现状及相关性分析[J].齐鲁护理杂志，2020,09（17）：13-16