何喜燕
（西北民族大学第一临床学院；宁夏银川750000）
摘要 目的 观察小剂量地塞米松静脉注射联合肩胛上神经阻滞对肩关节镜手术术后镇痛效果的影响；方法 选取2019年12至10月宁夏人民医院择期行肩关节镜手术的全麻患者60例，随机分为对照组（D0）、地塞米松5mg（D1）组、地塞米松5mg（D2）3组，各20例，观察并记录三组一般资料、术中血流动力学指标、术后1h、2h、4h、8h、24h的VAS评分，采用SPSS19.0统计软件行数据分析；结果 三组一般资料、血流动力学比较，结果无痛加血差异（p>0.05）,，D1、D2组VAS评分明显低于D0组；结论 静脉注射小剂量的地塞米松可以明显减轻术后早期的VAS疼痛评分。
关键词 地塞米松 肩胛上神经 镇痛效果
科研创新项目编号：Yxm2020145
肩胛上神经阻滞(suprascapular nerve block，SSB)[1]是将局麻药注射到肩胛上切迹旁，喙突基底部之间，阻滞肩关节及其附近软组织(包括关节囊等)的运动和感觉纤维的传导，以减轻肩关节及其周围疼痛的技术。与肌间沟臂丛神经阻滞（Interscalene brachial plexus block，ISB）相比，SSB可以产生相似的肩关节镜术后镇痛作用[2、3、4],另外，Divella M[3]等对患者进行大于6个月的随访后，发现两者的肩关节功能恢复结果相似。然而，Auyong DB[4]等的研究结果提示SSB更能使患者受益，他们发现SSB对患者的呼吸功能无影响。
单次神经阻滞作用时间较短，临床工作中常辅以佐剂来延长其术后镇痛时长，常用的佐剂有地塞米松。地塞米松应用于围术期可以有效预防术后恶心呕吐、咽喉疼痛的发生，并且能够增强麻醉药物的镇痛效果，减少阿片类镇痛药的使用，还可以维持气道稳定性，提高围术期的安全性[5]。其生物半衰期长达 36～ 54 h,能长时间作用于外周神经处,延缓局麻药的吸收，可相应延长外周神经阻滞的作用时间。
目前，关于小剂量的地塞米松静脉注射在肩胛上神经阻滞中的应用研究少有报道。
1、资料及方法
1.1资料
选择宁夏回族自治区人民医院行择期行肩关节镜手术患者60例，用随机数字表法分为三组：对照组D0组,n=20）和地塞米松5mg组（D1组,n=20），地塞米松10mg组（D2组,n=20）。
纳入标准，ASAⅠ ～ Ⅱ级,年龄18-70岁, BMI<30kg/m2，通过伦理委员会审核且签署知情同意；
排除标准，糖尿病患者；合并严重心肺功能障碍或肝肾功能不全；二次肩部手术；合并凝血功能障碍等神经阻滞禁忌证；意识不清无法配合操作；有臂丛神经阻滞麻醉相关禁忌症的患者；对相关使用药物有过敏史的患者。
记录患者一般资料：性别、年龄、身高、体重、ASA分级，术前合并症等一般资料。入室后（T0）、切皮即刻（T1），手术开始30min（T2）、手术开始1h（T3）、手术开始1.5h（T4）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。记录三组患者入PACU即刻（T0）、术后1（T1）、2（T2）、4（T3）、8（T3）、24 h（T4）VAS疼痛评分。
1.2 方法
1.2.1麻醉过程
所有患者入室后建立静脉通道，常规监测心电图、血压、心率、脉搏氧饱和度（SpO2）。均于全身麻醉前行神经阻滞，患者及家属均不了解受试分组情况。神经阻滞由同一麻醉医生完成，患者术后疼痛情况由不参与本研究的人员进行评估。D0组于神经阻滞前5min前静脉注射等容量的生理氯化钠，D1组静脉注射地塞米松5mg,D2组静脉注射地塞米松10mg。随后，三组组患者均行肩胛上神经阻滞，操作步骤如下：
患者取患肩在上侧卧位，用超声线阵探头（频率 8~14MHz）扫描锁骨上窝寻找锁骨下动脉旁的臂丛束后继续向外侧寻找臂丛神经分出的肩胛上神经，采用平面内进针技术进针。回抽无血后缓慢注射0.375%罗哌卡因15 mL。随后行全麻诱导：
麻醉诱导：面罩预充氧3min后，依次静脉给予舒芬太尼(0.3-0.5μg/kg)、丙泊酚(1.0-2.5mg/kg)、苯磺顺阿曲库铵(0.15-0.2mg/kg)，3min经口插入喉罩。插管成功后机械通气，监测吸末二氧化碳分压（PetCO2）、设定潮气量8-10ml/kg，呼吸频率10-14次/分，吸入氧浓度40%-60％，维持PetCO2在28-35mmHg。
麻醉维持：全凭静脉麻醉，术中根据血压、心率调整丙泊酚和瑞芬太尼输注速度，维持MAP、HR波动在基础值的20%以内, 必要时给予去氧肾上腺素或阿托品。肌松药采用顺式阿曲库铵按时给药。
术毕患者清醒拔除气管导管，将患者安全送入PACU.
1.3数据处理
采用 SPSS19.0 软件进行统计学分析：采用均数±标准差表示计量资料：采用完全随机设计的单因素方差分析比较组间同一时间点的数据资料；双因素重复测量资料采用非参数检验；P ＜ 0.05 时差异有统计学意义。
2、结果
三组一般资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），见表1。
3、血流动力学比较
三组各时间点血压、心率、脉搏比较，差异无统计学意义，见表2。
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4、术后VAS评分比较
经比较，D1、D2与D0组比较，p<0.05，差异有统计学意义（p<0.05），见图1。
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3、讨论
本研究结果表明，静脉注射地塞米松后，患者血流动力学稳定，且能有效降低术后VAS评分。
Desmet M[6]等对比了地塞米松静脉注射与神经周围注射两种方式对肌间沟阻滞效果的影响，结果发现，两种注射方式均可延长肌间沟阻滞在肩关节镜手术中的术后镇痛时长，Huynh TM[7]等做了进一步的研究，对比了不同皮质激素在神经周围应用时的安全性，结果发现，鞘内注射其他皮质醇激素,如氢 化可的松及氢化泼尼松时,可导致鞘磷脂和轴突 的直接损伤，并且类似的现象在注射地塞米松时 也出现,但程度较轻。然而静脉应用较大剂量的地塞米松也会导致剂量相关性的血糖升高，瘙痒等[6、8]的发生 .最近的一项研究[9]报道,2.5mg的地塞米松与10mg的地塞米松静脉注射均可延长ISB镇痛时长。
4、结论
静脉注射小剂量的地塞米松可以明显减轻术后早期的VAS疼痛评分。
5.参考文献
[1]刘杰.肩胛上神经阻滞在肩关节镜手术中的应用进展[J]临床与病理杂志，2019,39(6):1367-1371.
[2]Kay J, Memon M, Hu T.Suprascapular Nerve Blockade for Postoperative Pain Control After Arthroscopic Shoulder Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis.Orthop J Sports Med 2018;6(12) :232596711881585.
[3]Divella M, Vetrugno L'Orso DI.Interscalene vs suprascapular nerve block: can the type of block influence short- and long-term outcomes? An observational study.Minerva Anestesiol 2019;85(4):
[4]Auyong DB, Hanson NA, Joseph RS.Comparison of Anterior Suprascapular, Supraclavicular, and Interscalene Nerve Block Approaches for Major Outpatient Arthroscopic Shoulder Surgery: A Randomized, Double-blind, Noninferiority Trial.Anesthesiology 2018;129(1):47-57.
[5]龚拯，谢玉波.地塞米松在围术期应用的研究进展.广西医科大学学报.2016,33（3）：550-552
[6]Desmet M.I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled study.Br J Anaesth 2013;111(3):445-452.
[7]Huynh TM,Marret E,Bonnet F. Combination of dexametha- sone and local anaesthetic solution in peripheral nerve blocks:a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Eur J Anaes- thesiol,2015;32(11):751-758.
[8]McHardy PG, Singer O, Awad IT.Comparison of the effects of perineural or intravenous dexamethasone on low volume interscalene brachial plexus block: a randomised equivalence trial.Br J Anaesth 2019;8(5):1-8
[9] Rosenfeld DM, Ivancic MG, Hattrup SJ, et al. Perineural versus intravenous dexamethasone as adjuncts to local anaesthetic brachial plexus block for shoulder surgery. Anaesthesia 2016;71: 380-8.
Desmet M, Vanneste B, Reynvoet M, et al. A randomised controlled trial of intravenous dexamethasone combined with interscalene brachial plexus blockade for shoulder surgery.aesthesia 2015; 70: 1180-5.