吴东玲
（上思县人民医院；广西上思535599）
【摘要】引产的目的在于促进宫颈成熟和有效达到阴道生产的目的。对于符合引产指征的妊娠晚期产妇而言，需要借助一定的手段顺利的完成引产和生产。缩宫素是目前临床上广泛运用的一种引产药物，对于部分妊娠晚期产妇而言，需要结合多种方式获得更加安全满意的引产效果。水囊借助良好的引产效果，在临床中的应用越来越广泛。本文将重点围绕水囊联合缩宫素在妊娠晚期引产中的应用为核心开展分析，希望能够进一步帮助临床明确水囊、缩宫素在引产中的作用。
【关键词】水囊；缩宫素；妊娠晚期；引产；综述
相关背景 在临床产科中，产科定义的“引产”分2种，一种是妊娠中期引产，也就是怀孕14～27周；另一种是妊娠晚期引产，也就是怀孕28周之后。对于妊娠中期引产，一般是因胎儿发育畸形或异常有关[1]。而妊娠晚期对胎儿及时引产也能够有较高存活率。临床上对于例如宫颈条件差、妊娠合并症等原因的孕妇，应当选择合适时机终止妊娠。特别是对于部分宫内环境不良的情况下，需通过引产使胎儿尽早尽快分娩出来。实行二胎开放以来，高龄产妇、高危产妇的人数明显的增加，部分产妇可以通过该办法途径提高阴道分泌率，确保母婴安全的良好结局。
1.妊娠晚期引产
妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的[2]。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度[3]。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。
2.妊娠晚期引产指征
临床上对于近足月需引产的产妇，仍然需要经医生产前检查并符合引产指征。需考虑宫缩、宫颈成熟度等[4]。另外，临床上并非所有产妇均可接受水囊引产，只有胎膜早破、羊水过少、过期妊娠在指征范围内。或者产妇有妊娠并发症，比如妊娠糖尿病、高血压，上述均在引产考虑范围内[5-6]。Bishop评分，是检查宫颈成熟度的评分标准。就是通过检查宫颈软硬度、位置、宫颈管消退、宫口开大情况、先露的位置综合评分，从而选择合适的促宫颈成熟方式。Bishop评分满分为13分，一般低于6分，就需要先采取一些方法促宫颈成熟。比如水囊联合催产素等。
3.现代医学常用引产方法
目前临床上常用的引产方式包括人工破膜或水囊引产，也可以通过刺激宫缩成熟的方法，比如催产素。采用人工破膜在临床上也比较常见，在人工破膜后，羊膜细胞中的溶酶体释放出磷酸酯酶增加会促进前列腺素的合成，也有利于启动宫缩。与此同时随着羊膜囊的消失，胎头会直接压迫宫颈，刺激宫颈旁神经反射性加强，子宫收缩的起搏点，促使垂体后叶素分泌增加，进而催产素增加加强宫缩。但是这种方式存在造成宫颈粘膜血管损伤的可能，严重者甚至可能出现羊水拴塞。或者是以解除子宫颈平滑肌痉挛，提高宫颈适应性为目的的在宫颈局部注入透明质酸酶以促进宫颈成熟的方式。
在曹焱蕾[7]等人的研究中，其重点分析引产组与自然临产组的妊娠结局及产后并发症情况，结果显示引产组和自然临产组孕妇的分娩孕周[分别为(39.2±1.1)、(38.7±1.0)周]、新生儿1分钟Apgar评分[分别为(9.98±0.15)、(9.87±0.60)分]、新生儿出生体重[(3 497±426)、(3 288±350)g]、妊娠36～39周末次B超的子宫下段厚度[分别为(2.4±0.6)、(2.1±0.6)mm],分别比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)；两组孕妇的新生儿5分钟Apgar评分、距离前次剖宫产术的间隔时间,产后出血、胎儿窘迫、宫内感染、继发性宫缩乏力、胎盘早剥、子宫破裂的发生率,分别比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。
4.水囊的作用机制
水囊引产作为一种新型且比较有效的引产方式，是将有引产所用的水囊放置于产妇胎膜和宫壁间，此举能够促进体内的内源性前列腺素释放，用来刺激宫颈管增强功能，促使子宫收缩，进而促使产妇将胎儿和胎盘排出，利用水囊引产，主要用于晚期妊娠合并多种疾病的孕产妇。但是对于合并有急性传染病、慢性疾病的急性发作期、妊娠期内有反复阴道流血者、前置胎盘或低置胎盘、子宫有瘢痕者均不能用水囊引产[8]。
水囊引产是一种常规的引产方式，主要作用是促进宫颈成熟和扩张。水囊引产是通过在宫内放置水囊，诱发子宫收缩，使子宫壁与胎膜分离。另外需要注意的是为避免感染需要严格执行无菌操作，并且在放水囊的过程中不能触碰到阴道壁，并且需要避免反复操作[11]。对于Bishop宫颈评分≥6分，或者存在使用药物，或机械性方法促宫颈成熟禁忌症的产妇，可以进行催产素点滴引产。
5.缩宫素的作用机制
缩宫素是作为一种多肽类药物，其能够刺激子宫平滑肌收缩，加强子宫收缩，其作为一种具有“产前引产、产中催产、产后催乳、止血”作用的激素，还能降低人体内肾上腺酮等压力激素的水平，起到降低血压的作用。
缩宫素一般由人体大脑下视丘室旁核与视上核神经元自然分泌，但是部分产妇在分娩过程中出现惊恐、焦虑情绪，或自身疾病因素导致催产素分泌功能受影响，此时就要根据实际情况使用缩宫素。作为临床上产科催产引产的主要药物之一，其作用机制在于通过破坏蜕膜细胞的溶酶体促进磷酸酯酶a2的释放，加快前列腺素的合成。另外缩宫素与蜕膜细胞受体结合也会释放前列腺素，有利于提高胶原酶的生物活性，进而促使宫颈变软扩张，发挥出引产作用。特别是对于妊娠晚期的产妇而言，其机体对缩宫素十分敏感，通过利用低浓度的缩宫素即可满足宫缩效应和促宫颈成熟的需求。
由于产妇人数增加，对于接受引产的产妇，在用药过程中稍有不慎都可造成不良后果。因此需要进一步规范和完善缩宫素引产的使用，保证引产安全，要求在静脉滴注缩宫素过程中，安排专人严密观察宫缩的强度、频率、持续时间、胎心音变化等，确保产房使用缩宫素引产更加规范和严谨，这对保证医疗和护理安全起到了重要的作用。
6.水囊联合缩宫素应用于妊娠晚期引产
水囊引产是一种机械性的引产方法，将水囊放入宫腔后可诱发子宫收缩，从而达到引产的目的。丁秀梅[9]等人通过研究明确指出足月妊娠产妇引产中采用小水囊联合缩宫素能有效缩短缩宫素静滴时间和产程,促进宫颈成熟和减轻疼痛,引产有效率及临床安全性均较高。盛辉[10]通过对82例妊娠晚期引产产妇开展研究，得出采取一次性双腔水囊联合静滴缩宫素可以缩短产程时间,减轻产妇疼痛,同时可提高宫颈Bishop评分,经阴道分娩成功率,降低剖宫产率的结论。孙颖[11]则探究Foley尿管水囊联合缩宫素应用于晚期妊娠促宫颈成熟的临床作用，指出Foley尿管水囊联合缩宫素应用于晚期妊娠促宫颈成熟的临床作用确切,可提高成功引产率,阴道分娩率,缩短产程,提高宫颈成熟度,且对于新生儿无不良影响。马本红[12]等人对足月妊娠、单胎头位、宫颈Bishop评分≤4分、无引产禁忌的初产妇180例开展研究，发现Foley尿管小水囊联合小剂量缩宫素用于低宫颈评分足月妊娠引产,促宫颈成熟效果良好,可提高引产成功率,且简便廉价,值得临床推广应用。李季[13]通过对50例羊水偏少足月妊娠需要引产的孕妇采用水囊联合缩宫素引产，认为水囊联合缩宫素用于羊水偏少足月妊娠引产效果显著,能够显著提升自然分娩率,提高足月妊娠孕妇宫颈成熟度,减轻孕妇引产疼痛。韩丽霞[14]探析低位水囊联合缩宫素用于晚期引产的临床疗效，发现采用低位水囊联合缩宫素晚期引产效果很好,但是要注意引产带来的产后子宫收缩乏力,加强产后出血的常规预防。刘力华[15]则通过对比发现采用超小水囊联合缩宫素静滴用于晚期妊娠促宫颈成熟是一种安全有效的方法,值得在基层医院推广。
7.结语
对于过期妊娠、过期妊娠、胎膜早破未临产者、死胎及胎儿严重畸形者则可考虑进行引产，而对于合并有引产禁忌症的产妇需避免引产。另外为保证良好的引产效果，还需要做好引产前的各项准备工作，在评估宫颈成熟度的基础上，有效、有针对性的应用促宫颈成熟的方法。特别是近些年来，选择性引产有较为明显的增加趋势，而针对引产的时间和方法也是围产医学界的重点话题。对于产科医生而言，仍然需要慎重选择引产的患者，确保发挥出引产的积极作用。
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