纪光灿
（沛县人民医院肿瘤一科；江苏徐州221600）
【摘要】总结1例宫颈癌放射性直肠炎合并深静脉血栓患者的护理，放射性直肠炎的护理要点包括改良灌肠法的应用、病情的观察、皮肤的护理、心理的护理，深静脉血栓护理要点包括防止血栓脱落的护理、舒适度的护理、体位的护理，经过对该患者的精心护理加快患者的康复，减轻患者的经济负担，提高患者的满意度。
宫颈癌是常见的妇科生殖器官恶性肿瘤之一,其发病率较高,目前已位居妇科恶性肿瘤第二位［1］,严重威胁女性健康，而放射治疗联合同步化疗已被广泛应用于中晚期宫颈癌的临床治疗［2］，但盆、腹腔恶性肿瘤经放射治疗后，仍不可避免地有50%～70%的患者发生放射性肠炎［3］，但当前尚未有特效的治疗方法及药物，我科于2019-09-16日收治了一例宫颈癌放射治疗后出现了放射性直肠炎、下肢深静脉血栓患者,在常规治疗的基础上通过改良灌肠法、抗凝、预防并发症等护理，取得较好的效果，现汇报如下。
（二）临床资料
患者女67岁因“无明显诱因阴道不规则出血一月”2019年2月25日来我院就诊,取宫颈活检示:宫颈鳞状上皮呈CINⅢ级。完善各项检查，定于02-27行宫颈LEP刀治疗术,术后病理示：“宫颈”鳞状细胞癌(ⅡB期)。术后行TP方案化疗五周期后，患者再次出现阴道出血，于2019-08-09行日盆腔放射治疗,放疗DT:50Gy/25f，放疗后半月患者感冒伴大便3-4次/日未予重视，感冒症状逐渐减轻但腹泻逐渐加重至8-10次/日，伴里急后重感、黏液脓样便。于2019-9-16日因“放射性直肠炎，下肢深静脉血栓”收治入院。
（三）住院经过
9月16日患者因“放射性直肠炎，下肢深静脉血栓”收入院，肠镜示：放射性直肠炎Ⅱ级。右下肢肿胀一天，右下肢彩超示：腘静脉内充满低回声，未见血流信号。白细胞12.3*109/L↑，D-二聚体5.2mg/L↑，白蛋白32g/L↓，自解粘液脓样便8-10次/日，腹部疼痛，疼痛评分5分，给予地佐辛5mg肌肉注射，遵医嘱给予人血白蛋白10g静滴qd，康复新液+思密达联合灌肠qd，促进粘膜修复，抗炎、补充维生素药物应用；请介入科会诊，遵医嘱予依诺肝素钠注射液4000Axa IU q12h 皮下注射、血塞通、川穹嗪静脉给药，嘱患者绝对卧床休息2周，患肢抬高制动20-30°，查阅相关文献，应用深静脉血栓专用垫［4］制动患肢。
9月20日患者自解粘液脓样便6-8次，里急后重感较前减轻，康复新液+思密达继续保留灌肠。患者肛周粪水样皮炎伴疼痛，遵医嘱给予复合氧化锌软膏涂抹。复查右下肢彩超示：腘静脉内充满低回声，其内见少许血流信号，查白细胞9.5*109/L，D-二聚体 5.1mg/L↑。再次请介入科会诊意见：暂不需行介入治疗，继续抗凝药物应用。
9月24日患者自解粘液脓样5-6次，再次复查右下肢彩超示:腘静脉内充满低回声，其内见部分血流信号。右下肢肿胀较前减轻，查D-二聚体3.9mg/L↑。患者因患病时间长，心情焦虑，予心理护理。
9月28日自解大便3-4次，黄色软便，停康复新液+思密达保留灌肠。患肢右下肢肿胀明显减轻，复查大生化示：白蛋白39g/L↓，停人血白蛋白静滴，嘱患者增加高蛋白食物的摄入。
10月1日查白细胞6.4*109/L， D二聚体1.9mg/L↑、软便一天2-3次，无里急后重感，B超示腘静脉血流通畅，患者康复出院。
（四）护理措施
1.病情观察
1.1常规观察：观察患者生命体征，制作大便评估量表，及时记录患者大便情况如：次数、性质、量、颜色、性状的变化，做到动态评估，每天观察患者肛周皮肤粪水样皮炎症状有无减轻，每天测量体重，有无腹泻引起的营养不良使体重减轻，每天定时测量右下肢周长，并做好记录，观察患肢皮肤温度，足背动脉搏动情况，观察有无静脉血栓脱落造成肺栓塞的呼吸困难及气短症状。
1.2用药的观察：患者腘静脉深静脉血栓，给予抗凝药物依诺肝素钠注射液4000Axa IU q12h 皮下注射、血塞通、川穹嗪静脉给药，观察用药后皮肤粘膜有无出血点，有无牙龈出血。
2、腹泻的护理
2.1给予改良灌肠法给予保留灌肠，药物使用康复新+思密达灌肠灌肠液温度：灌肠前，将灌肠液加温至37～39℃，避免过冷或过热的灌肠液对肠粘膜刺激，减轻患者舒适度，灌肠时机：遵医嘱早上将３ｇ思密达加入50ｍＬ生理盐水中保留灌肠，晚上睡前先用生理盐水400ml不保留灌肠［7-8]，待患者不再排便后，再给予康复新液50ml每天保留灌肠1次，灌肠工具：用一次性吸痰管连接50ml注射器，一次性吸痰管比一次性灌肠袋插入的管腔较小，用石蜡油充分润滑后更加减小了对直肠的刺激，且一次性注射器更能较好的控制灌肠的速度，减轻患者舒适度，更能增加保留灌肠时间，插管的时动作轻柔,边注射边与患者交流,询问患者有无不适感,采用与患者聊天的方法,转移患者注意力,告知患者通过深呼吸放松、减轻便意,尽量延长药液保留时间2-6h。灌肠体位:臀部垫高10cm,一次性吸痰管插入深度8-15cm,可使灌肠剂在肠内尽量长时间保留。有利于药效持续作用,取床头抬高45-60°半俯卧位和半坐卧位相互交替,每个体位至少保持15分钟后轮转到下一体位，注入药液时,速度要缓慢尽量延长药液保留时间2-6h［9］。
3、心理护理
3.1患者进入病区后，责任护士向患者介绍入院须知、主管医生、护士长、病区环境、病房设施、留取标本及送检时间等，减轻患者的陌生感，给予健康宣教使患者了解科室的常规宣教和注意事项。
3.2每天交接班时鼓励患者倾诉内心的感受询问患者饮食、睡眠、情绪等，护士多听、多看，鼓励患者说出自己的想法。
3.3讲解疾病相关知识，让患者了解自己疾病，提高患者对疾病的正确认识，减轻患者心里压力向患者介绍成功案例，增强患者信心，指导患者进行慢呼吸法，肌肉放松法进行心理放松，与患者家属沟通，给予患者更多的关爱，利用亲情降低患者焦虑感，责任护士熟练各种操作，镇定自若，言语亲切，给患者做好解释工作，让患者有安全感，取得患者理解配合。
4、饮食护理
4.1患者为放射性直肠炎引起的腹泻且患者白蛋白低因此给予个性化饮食指导患者腹泻时：给予饮食指导少渣、低脂、易消化、低纤维素的流质饮食如鸡蛋羹、菜汤、鱼汤，少食多餐，避免生冷刺激的食物，避免刺激胃肠道加重腹泻，腹泻缓解时给予半流质饮食如：菜泥、肉泥，增加高蛋白食物摄入如：鸡肉、鱼肉鸡蛋白，避免食产气食物如：牛奶、豆浆，忌食生冷食物：如：各种冷饮，冰镇水果。
4.2提供安静舒适的就餐环境，避免异味产生的刺激，影响患者食欲，进食时避免外人打扰。
5、疼痛护理
5.1护士使用NRS疼痛评估量表评估，评估疼痛的性质、程度、频率、对生活的影响、并于入院8 h内完成记录。
5.2药物治疗：患者9.16日诉腹部疼痛，疼痛评分5分，遵医嘱给予地佐辛5mg肌肉注射，半小时后疼痛评分2分，观察用药后不良反应。
5.3非药物止痛法：给予暖水袋应用水温调至为50-70℃热敷腹部，减轻患者腹部疼痛，予患者病房开窗通风，保持病房安静整洁，保持患者清洁舒适，夜间加强巡视。
6.休息与活动护理
6.1患者此患者右下肢肿胀一天入院彩超示腘静脉内充满低回声，未见血流信号为栓子急性期［10］容易脱落，患者对深静脉血栓脱落的危害重视程度不足，患者拒绝摇高床尾方法抬高患肢，且外出检查转运时右腿腘窝处容易主动被动活动，造成栓子脱落，告知患者绝对卧床2周，患肢抬高20～30°，略高于心脏水平，膝关节屈曲15～20°［11］，患者因抬高床尾影响患者舒适度，应用软枕容易滑脱，使患者不能较好的抬高制动患肢，经查阅文献深静脉血栓专用垫枕应用解决了上述问题，提高患者舒适度［5］。指导患者左下肢踝泵运动关节背伸、跖屈和旋转活动，患者取平卧位，先最大角度地向上勾脚，使脚尖朝向自己，保持10s；后用力绷脚，脚尖尽力向下踩，在最大位置保持10s；踝 关节旋转10s。
6.2患者外出检查时为患者联系服务中心人员，平车推至检查处，使用肢具固定患肢，限制肢体主动及被动活动［12］，预防患者外出检查时右腿弯曲幅度过大，防止血栓脱落，将改良后的护理方法 、设备应用于临床护理中，更能满足患者对舒适的需求［13］。
7、皮肤护理
7.1患者9月20日患者肛周粪水样皮炎伴疼痛，嘱其排便后温水清洗肛周皮肤晾干后给予给予复合氧化锌软膏涂抹［6］。
7.2因急性期患者平卧位且患肢制动，容易造成皮肤压力性损伤，因此给予气垫床应用，两小时协助患者翻身一次，动作轻柔，翻身时保持患肢制动，勿大幅度弯曲，防止栓子脱落，保持床单元平整、清洁无渣屑避免皮肤受压。
7.3保持肿胀患肢皮肤清洁干燥，穿棉质宽松内衣，防止衣服过紧使皮肤受压。
（五）护理评价
患者于2019-10.1日患者大便形状正常每天2-3次，患者住院期间未出现栓子脱落,2019.9.20腹痛较前减轻，疼痛评分维持在2分以下,2019年9.28日患者的情绪有所改善焦虑评分由61分降至54分，10.1日体重由55KG降到52KG，白蛋白41g/L，9.28患者肛周皮肤皮疹消退，9.20日基本掌握疾病相关知识及放疗注意事项，患者住院期间未出现出血。
小结：
1、对盆腔放疗后放射性直肠炎及深静脉血栓患者，应该动态的评估患者生命体征，严密观察患者不良反应，通过不断学习不断探索改变护理方式，在医生指导下以查阅文献为支撑点改良创新有利于患者康复的护理方法，减轻患者痛苦，提高患者舒适度，加速患者早日康复。
2、通过综合性护理干预及改良骨科肢具应用于下肢DVT肢体制动，限制患肢主动及被动活动，保证了患者转运中患肢的制动，预防血栓脱落。
3、对盆腹腔照射的患者要进行远期反应的随访，加强学习放射治疗理论知识，弥补自身不足。
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