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运用PDCA管理工具提高疾病编码DRGs入组的准确性

发表时间：2021/7/7 来源：《医师在线》2021年1月1期作者：梁冬艳邹景川

[导读]

梁冬艳邹景川
（烟台市蓬莱人民医院；山东烟台265600）
摘要目的运用PDCA管理模式改善编码质量，以达到提高DRGs入组率，及入组准确率的效果。方法：某三级乙等医院病案室成立质量持续改进小组，遵循PDCA循环4个阶段的管理原则实施质量管理。[1]对某三级乙等医院2020年6月至11月的所有出院病历，进行运用PDCA管理前后编码准确率及DRGs入组率的比较。结果：运用PDCA管理后编码准确率由管理前96.12%，上升到99.21%。入组率由之前的97.32%上升到99.90%。结论：PDCA管理模式能够有效提高DRGs入组率，以及入组准确率。
关键词 PDCA ;DRGs;准确率
　　　2020年1月某市某三级乙等医院作为DRGs付费试点医院开始施行DRGs付费工作。为了规范编码行为，提高DRGs入组率及入组准确率，最大程度上保证医院收益的合理性，该医院成立了质量持续改进小组，遵循PDCA循环4个阶段的管理原则对编码质量进行了质控。具体情况如下：
1 P-Plan（计划阶段）
1.1调查分析质量现状并找出存在的问题
1.1.1现状调查：
案例1：疾病编码错误导致医保机构拒付费用。
　　　2020年5月某市医疗保险机构向当地某医院反馈当月DRGs分组付费信息。其中一病历因为操作编码误将呼吸机治疗【小于96小时】96.7101，编码为呼吸机治疗【大于等于96小时】96.7201，被分组系统反馈以下信息：呼吸机使用时间大于实际住院时间89小时，判定为违规操作。从而拒付该患者医保报销费用。
案例2：主要诊断编码选择错误导致医保付费偏差。
　　　医保机构反馈一歧义组病例：该病例主要诊断编码为K81.000急性胆囊炎,其它诊断K40.900x004单侧腹股沟直疝。主要手术编码53.0302单侧腹股沟直疝无张力修补术。因主要手术与主要诊断不相关而被分到歧义组，医保仅支付金额1197.1元，较应付金额扣款2457.9元。
1.1.2.存在问题：
　　　国际疾病分类（ICD）是DRGs付费工作的最主要的依据，其质量直接影响DRGs分组的质量和使用分组后的效果。编码工作由原来的单纯翻译变成了现在的翻译兼完善诊断、手术操作，甚至辅助临床医师对主要诊断进行选择等。[2]这对编码员的临床知识以及编码知识都有很高的要求。业务知识不全面，以及编码工作量大等因素都会对编码工作的正确率造成很大的影响。那么应该如何解决这个问题呢？
1.1.3.监测指标：
疾病分类正确率，DRGs入组率
1.2分析调查产生质量问题的原因
2 D-Do（实施阶段）：按照计划制定并落实有效的整改措施。
2.1针对“DRG编码规则掌握不足”制定的整改措施：
1.选派人员外出学习DRG医保结算清单填写规范。
2.组织编码组人员分章节研究学习结算清单编码填写要求。
3.针对DRG编码质控平台反馈的错误编码进行认真学习整改。
2.2针对“编码知识掌握不牢”制定的整改措施：

1. 加强对临床医师及编码员的编码培训工作。
2.督促编码人员进行自主学习，包括疾病分类知识和临床相关知识。
3.加强编码质控工作，对错误编码进行分析学习，以提高编码质量。
4.积极利用病案QQ群、微信群等各种学习平台对疑难编码进行咨询学习，以提高自身知识储备。
2.3针对“临床诊断不足”制定的整改措施：
2.3.1 协同医务科针对临床医师不熟悉的诊断，例如：心脏支架植入术中用于描述支架个数、分叉血管的个数等诊断进行总结，对相关科室进行反馈，使其完善诊断。加强与临床的沟通，规范临床对各病种的诊断填写。
2.3.2针对临床的“大帽子”诊断习惯与临床医师进行讨论分析，使其明确诊断，正确调整诊断填写顺序。
2.3.3对于不入组的主要诊断，例如“窦性心动过速”、“食欲缺乏”等主要诊断提醒临床医师高度警惕，谨慎诊断。
2.3.4针对粗略诊断，将诊断的具体分型进行总结，供临床参考。
2.3.5病案管理委员会定期对编码质控工作进行督导，并协调临床准确诊断，以提高编码质量。
3 C-Check（确认阶段）：
3.1通过开展疾病分类持续改进工作，编码正确率在逐步提高。

3.2编码质量的提高，更加贴切地反应了临床的诊疗行为，更加准确地为我院医疗服务能力评价、绩效考核、医院统计等工作提供了可靠的数据支持。
3.3根据DRGs系统反馈，编码质量的提高使得该院的DRGs入组率由施行PDCA管理之前的97.32%，上升到99.90%。同时减少了因编码错误导致医保付费偏差的出现。
4 A-Action（处置阶段）：
4.1形成文件

4.2遗留问题纳入下期：
1.临床医师习惯运用传统的诊断习惯，对于新的诊断规则接受较慢。给编码工作带来了一定的困难。
2.DRGs付费工作对编码填写的要求与卫健系统存在一定的差异。编码人员需要进一步学习及转换思维，才能更好地适应DRGs付费工作。
　　　PDCA是临床实践中常用的最科学有效的管理工具之一。本次借鉴，用于对疾病编码工作的质量控制工作中，也起到了显著的作用。为DRGs付费工作提供了更为客观、准确、高质量的数据，[5]对于提高入组率及入组准确率有非常重要的意义。
　　　　　　　　　　　　　　　　[参考文献]
[1] 关曼璐,虎翼等.运用PDCA循环提高ICD-10编码准确率[J]中国病案，2018，19（5）：26-29.
[2] 裴珮,李丽华等.掌握医学知识对编码员准确编码的影响[J]中国病案，2018，19（5）：30-32.
[3] 刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011.
[4]吴植茆.吴良明等.基于DRGs的病案编码质量检测与分析[J]中国病案，2018，19（3）：4-6.
[5] 王青青,张霞等.DRGs分组中QY病案首页歧义质量缺陷分析[J] 中国病案，2018，19（3）：15-18.