任发亮1,2,3，罗晓燕1,2,4，王华1,2,3，李红梅1,2,3，白晓明1,2,3
1 重庆医科大学附属儿童医院皮肤科, 重庆 400014; 2 儿童感染免疫重庆市重点实验室, 重庆 400014; 3 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心, 重庆 400014; 4 儿童发育疾病研究教育部重点实验室, 重庆 400014。
【摘要】为提高我科医师及皮肤性病学研究生的皮肤组织病理判读水平，我科建立了共览多头显微镜轮岗跟班阅片、临床与病理结合的病例展示和每周皮肤组织病理学基础课程的三大版块为主的立体多模式教学系统。该教学体系使我科医师深刻理解并掌握皮肤组织病理基础知识，大幅度提升病理判读能力的整体水平。科室医师及研究生对此教学模式反映良好，普遍认为皮肤组织病理的解读不再“摸不着头脑”。这一模式切实有效地系统性地提高了皮肤科医师皮肤组织病理判读的整体能力，为提升皮肤科医师及研究生皮肤病理教学提供可借鉴的经验。
【关键词】共览显微镜；临床与病理结合的病例展示；皮肤组织病理；教学
【基金项目】重庆市教育科学十三五规划2019年立项课题（2019-GX-375）
【背景】
皮肤组织病理学是皮肤性病学极为重要的组成部分，在皮肤病诊断中占据重要席位，对治疗和预后评估起着举足轻重的作用[1]。皮肤组织病理学的学习难度大，与病理学的学习有很大差异[2]，存在几大流派，其学习及理解需要基于皮肤疾病的临床知识，加之我国目前皮肤性病学教学的现状，大部分皮肤科医师并未接受系统深入的皮肤组织病理学学习。因此，在临床上皮肤科医师普遍对皮肤组织病理“摸不着头脑”、畏惧，要做到融会贯通更是具有非常大的挑战性。为提升我科医师及专业型研究生皮肤组织病理判读能力，我科参照美国南卡罗莱纳医科大学Dirk M. Elston教授团队引入共览多头显微镜实时教学，结合临床与病理结合的病例展示(Clinic Pathology Connection, CPC) [3] 和科内定期皮肤组织病理学课程三大模块，形成多模式立体的系统教学模式。经过一年的教学实践，本文对此皮肤组织病理教学模式的建立与应用进行总结归纳，以期为提升皮肤科医师和研究生的皮肤组织病理学教学提供可借鉴的经验策略。
1皮肤组织病理的重要性
皮肤组织病理对皮肤疾病的诊断具有非常重要的作用，特别是肿瘤性皮肤病和少见罕见皮肤病，需结合临床与皮肤组织病理才能做出正确的诊断，甚至在某些疾病的诊断中皮肤组织病理具有“金标准”的意义。另外，皮肤组织病理还可以提示某些疾病的发生、发展和转归。理解并掌握皮肤组织病理，才能更好地认知疾病，正确作出临床诊治决策。因此，皮肤组织病理学是每一位皮肤科医师必须掌握的基础知识之一。
2 皮肤组织病理教学之困境
皮肤组织病理与皮损的发生发展转归有密切联系、相互贯通。这决定了皮肤组织病理与普通病理学的学习有着很大差异，皮肤组织病理学更倾向于动态的形态学[4]，很多医师对此表示“玄幻”“只可意会不可言传”。皮肤组织病理学存在几大流派[5][6]，其学习和理解需要基于皮肤疾病的临床知识[7]，而皮肤病多达2000多种，有些疾病有多个名字，这导致学习难度加大。加之我国目前皮肤科教学的现状，大部分皮肤科医师并未接受系统深入的皮肤组织病理学习[8]，导致临床工作中很多皮肤科医师对皮肤组织病理报告“摸不着头脑”、畏惧、不能深入解读等尴尬境地。皮肤科虽为二级医学学科，但目前皮肤性病学往往被视为 “小学科”，在本科学时很少，皮肤组织病理学内容在本科课程中更是没有专门课程讲授。部分皮肤科医师本科毕业后经皮肤病性病学规培后上岗，皮肤组织病理学知识的学习多是以遇到特殊病例后个案学习为主，病理学习高度依赖于基地的病理判读水平，甚至有些培训基地的皮肤病理判读是由大病理医师执行的。部分皮肤科医师就读皮肤性病学专业硕士或博士，期间开始接触皮肤性病学知识，在完成繁重的临床或科研工作外，皮肤组织病理同样以特殊病例个案学习为主。我国部分年龄较大的皮肤科医师由于历史发展原因甚至是由内外科转为皮肤科医师的，在跟诊一段时间后便上岗，皮肤病理学知识完全依赖在临床中遇到的病例自学自悟。因此，皮肤科医师上岗时真正系统学习皮肤组织病理的不多[9]，普遍知识匮乏，判读能力极度欠缺[1]。近年来，随着对我国皮肤科医师皮肤组织病理学知识薄弱的认识，对皮肤组织病理学的日渐重视，各级皮肤协会及很多单位组织了皮肤组织病理学习班，但限于时间短暂，效果难以保证。
3 皮肤组织病理学习的准备
皮肤科临床理论知识储备是重要基础，需要扎实而广泛的学习经典的皮肤科书籍，比如《临床皮肤病学》、《安德鲁斯皮肤病学》和《Dermatology Bolognia》等等。临床实践是学习皮肤组织病理的有益准备，这样便于了解哪些是常见疾病，哪些是重要疾病，哪些疾病中病理有诊断价值，哪些疾病中病理没有意义。
皮肤组织病理学的理论知识，是最主体的知识库，参考书目有孙建方教授主编的《皮肤组织病理学》，朱学骏教授主表的《皮肤病的组织病理诊断》、《McKee’s皮肤病理学和临床的联系》、《Lever’s皮肤病理学》、《Weedon’s皮肤病理学》等。
4 皮肤组织病理共览多头显微镜的设置与使用
优势：共览多头显微镜使得老师阅片的整个过程和思路得以完整实时展示，可以说是完全shadowing。老师如何循序渐进，如何寻找诊断线索、特征性形态等都被完整展示，在这一过程中可以将老师的阅片的好习惯和思路内化为自我的东西[10]。而且，在阅片过程中实时提问讨论，老师实时讲解答疑，问题及时化解，错误及时修正，知识及时理解吸收，大大提高了学习的准确率和效率。这一过程也是正式阅片出报告的过程，提高了病理阅片判读的实践实战能力。
当然，共览多头显微镜毕竟有显微镜头的数目限制，每次只能容纳数人（5头显微镜就只能容纳4位学生的跟班）。我科为了克服这一难题，每天安排4名当日在岗医师或研究生跟班学习，实行轮岗跟班制。此外，结合CPC和每周病理基础课程讲解，加强理论学习，实践与理论结合。
5 CPC：
CPC教学模式最早由美国哈佛大学医学院首次提出、应用于皮肤病临床教学中，由临床医师和病理医师共同参加，以讨论为形式进行教学，对疑难病例或有学术价值的病例进行讨论分析，并以该病例总结经验、提高认识，促进临床、教学共同发展[3][11]。目前，CPC教学模式已被广泛应用于临床各学科。CPC可以全员展示，针对典型病例和疑难病例讨论，是对共览多头显微镜人数限制的一种补充。
6 皮肤组织病理学之科内定期课程
病理课程的设置从系统、实用角度出发设计，从基础皮肤组织病理知识总论到各皮肤病分类讲解，课程学习力求“一个也不落下”。章节内容，参考国际著名皮肤组织病理学家Elston教授编写的《皮肤组织病理学》，内容简明生动形象，易于记忆。因疫情影响，我们还采用线上和线下结合的形式，学习时间设为每周三下班后，当日在岗职工线下学习，休息人员及不能参加线下人员通过视频会议学习。形式上加入随堂小测试、趣味问答等形式稳固当堂学习内容[12]。病理课程夯实基础知识，为共览多头显微镜轮岗阅片及CPC奠定理论基础。
7总结：
定期病理课程、共览多头显微镜轮岗跟班阅片和CPC形成互相补充、理论实践结合的培训模式，对皮肤科医师及专业研究生皮肤组织病理学系统培训具有重要意义。提高了科室整体的皮肤组织病理判读能力，对提高临床专业能力、疑难病诊断具有重要意义。这一模式开展以来，科室医师及研究生皮肤组织病理判读能力大幅提升，为皮肤组织病理学的系统培训提供了一种策略。
8 参考文献
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通讯作者：白晓明, E-mail: Xiaomingbai@cqmu.edu.cn