赵明元主任辨治小儿肺系疾病经验浅谈--中国期刊网

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赵明元主任辨治小儿肺系疾病经验浅谈

发表时间：2021/7/7 来源：《医师在线》2021年1月1期作者：张志巧赵明元

[导读]

张志巧赵明元通讯作者
（南京中医药大学附属太仓市中医医院；江苏太仓215400）

　　　【摘要】赵明元主任认为小儿肺脏娇嫩，对外界寒热之变化不自知，受外邪侵袭后多可引发肺系疾病，主要病机为肺气不调、痰热阻肺等，治疗需以调补肺气、化痰清热为主。
　　　【关键词】小儿肺系疾病；中医经验；病机；病案分析
　　　小儿肺系疾病种类较多，其中较为常见的为喘咳、感冒、小儿肺炎等，部分可出现反复呼吸道感染[1]，因肺属娇脏，小儿之肺更为娇嫩，又因其神识发育未至言语表达阶段，外感寒热而不告知，接触邪气较久可致肺先感邪[2]，表现为其润燥失常、宣发失利，又以肺气损耗，热邪难以外出，蕴肺日久可灼阴为痰，赵明元主任医师是江苏省太仓市名老中医，从事儿科临床与教学50余载，学验俱丰，赵老认为该类疾病需治以调气、化痰、清热。
1 病因病机阐述
1.1肺气不调肺为一身之气之总司，其肃降、宣发两种特性可共同协助完成肺的多种生理职能，肺气不调主要为其宣肃特性表现不佳、肺气亏虚，而引起上述表现的主要原因为肺气虚弱、肺气郁闭等。小儿出现肺气虚，多可在慢性肺系疾患中见到，因其咳嗽频发，使肺气难以收敛，大量耗散，具体可出现气短咳嗽、咳吐清痰、精神倦怠、少气懒言等症状，亦可见畏风自汗、舌淡脉弱；小儿出现肺气郁多与痰邪阻络、不得宣肃有关，既存在卫表失和，亦存在宣发不利，内外状态均较差，患儿可有发热、咳嗽不畅等表现，但未进展至肺气郁闭。肺气闭为患儿体内痰邪闭阻、气郁至极为严重状态所致，因患儿外感风邪、肺表被阻，可加剧症状表现，多见咳嗽、喘而后咳，甚至可见鼻息煽动、涕泪皆无，出现小儿三凹症，其咳声频繁且不流畅，该状态可分为寒热两种闭阻，前者可见发热、痰吼，舌质较淡，苔白腻。
1.2痰饮阻肺痰饮作为一类人体常见病理产物，其多由机体水液代谢不利引起，其并不仅局限于肉眼可见之痰液，亦涵盖痰核、瘰疬等范畴，同时可代指脏腑经络中影响气血运行的无形之痰。小儿外感作为其肺系疾患出现的主要原因，亦可引起脾、肾等脏器功能异常，三焦气化亦可出现不利现象，进而加剧水液代谢异常状态，使局部水液内停，加之小儿形气未充，生痰后难以运气排出，表现出咯痰不利、喉中痰鸣等症状，临床需对其痰邪予以辨识。寒痰患儿多见痰液色白且清，患儿亦可出现鼻塞、流清涕、肢节疼痛等表现，热痰则可见痰液色黄，形状有块，患儿咳吐虽频但不爽，兼具全身热象。痰湿患儿可变现出痰液量多、色白且亦咳出，闻其咳声较为重浊，亦可出现便溏、脉濡滑等表现。小儿燥痰可表现出痰液量少且黏滞、难以咳出，患儿咳声为干咳状，可出现喉咙发痒、咽痛、口鼻干燥等症状。小儿痰湿亦可因气机不利、气化失调、津液停骤引起，此时需对气机状态予以辨识。
1.3邪热侵肺小儿发热作为儿科病症常见表现，因其体质纯阳，易发热病，临床首先需对其内外所属进行辨别，对咽喉表现的观察为主要途径，咽喉红肿患儿多与外感有关，里热患儿可出现舌苔色黄、烦躁不安的表象。此外，小儿发热需辨清虚实，首先可观察患儿精神状态，若其状态较佳、饮食未受明显影响多为表热，反之则为里热，同时其手足、皮肤温度较凉者为虚热，反之为里热。但里热仍需进一步辨别病位表里。小儿外感发热多为外感风热，肺咽等部位率先感邪，邪气处于卫表可使其郁闭不畅，进而引起发热，患儿可表现出微微恶风、汗出，咳嗽症状并不持续，但多伴随咽红、舌红等表现。

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小儿里热亦为其肺系疾患发病重要因素，因肺系受邪致邪热内积，肾阴滋肺之力不足可内生里热，加之肝气上升、助热灼肺，加剧症状表现。小儿肺实热既可由外邪内蕴引起，亦可因肺清肃不利而加重，症见发热、口渴，亦可出现明显的鼻息灼热、大便秘结等表现。小儿肺虚热多与其肺阴亏虚，加之清肃效果不佳，致虚热内生引起。患儿多可出现久咳不愈、干咳等症状，其痰液量少且黏，伴随患儿口咽干燥、形体消瘦、声音嘶哑等表现。
2 辨治要点
2.1调补肺气、理气散郁小儿肺气虚损多与其宣发失利、久咳损耗引起，故可治以补气敛肺，可加用山药、白术等;对肺气上逆表现较严重患儿可加用苏子降气平喘，对肾虚纳气不利的患儿可选择加入调补肾气的补骨脂等，对于患儿寒痰较多者可加入干姜，款冬花以助温肺化痰。对肺气郁患儿可采用宣散郁邪之，选方以牛蒡解肌汤为代表，同时辅以疏肝调脾之法，宣畅气机。对于肺气闭患儿可选择温开之法，选方主要可用华盖散、三拗汤，对可见高热、痰液色黄之热闭患儿可选用凉开之法，选方可用麻杏石甘汤。
2.2益气健脾、化痰止咳对于外有寒邪，内有痰饮的患儿，可在化痰的同时治以温里散寒，选方可用小青龙汤为基础方; 对于咳喘气促者可加以地龙、蜈蚣、杏仁，以达降气解痉平喘之效；同时对于脾虚之象显著的患儿可加白术、山药、陈皮健脾化痰。对于痰量较多、咳痰不爽的患儿可加用贝母、百部、炒莱菔子、鱼腥草等；对于恶心欲呕明显的患儿可加用姜半夏、姜竹茹、枇杷叶等。
2.3除风清热、辛凉解表外感风邪为小儿肺系疾患出现的主要原因，小儿疾病发展迅速，极易入里化热，部分高热患儿可适当采用柴胡，石膏，黄芩等，但需注意用量与使用时机，避免邪透之效受影响。若患儿热邪侵袭至心包，可选择开泻之法，代表方为牛黄清心丸；对于热邪进犯至肝者可加用钩藤，羚羊角等，而对于大便不通患儿可加用火麻仁、郁李仁等；对肺阴亏虚患儿可采用沙参麦冬汤，用以养肺阴、止咳。
3 病案分析
　　　患儿王某，性别男，年龄20个月，体重11kg，门诊号为0200610176，2020年4月18日就诊，主诉为咳喘5天，患儿5天前出现咳嗽，次数一般，每次2-3声，有痰，清稀量多，伴有气喘，时有干呕，无发热，无寒颤惊厥，胃纳一般，二便尚调，舌苔白滑，脉浮。药物配伍选用：蜜麻黄3g，炒白芍4g，干姜2g，五味子3g，细辛2g，姜半夏4g，桂枝3g，僵蚕4g，地龙4g，葶苈子5g，大枣10g，蜈蚣1g，炙甘草4g，3贴。
　　　2020年4月21日二诊：咳喘好转，次数减少，气喘减轻，仍有痰鸣。去麻黄，蜈蚣，加紫菀，百部化痰止咳。5贴。
　　　2020年4月25日三诊：基本无咳嗽，无气喘，稍有痰，守方再服5贴，2周后随访，诸症平稳。
　　　按：小儿肺脏娇嫩，易感外邪，肺气亦散，患儿就诊时咳嗽气喘伴有痰饮，痰液清稀量多，舌苔白滑，脉浮，可知其病机外外感风邪、肺气不敛，选方用大枣扶补正气，以蜜麻黄宣肺平喘，兼具润肺之效，尤以干姜、细辛、炒白芍、姜半夏、桂枝散寒解表，温肺化痰，以僵蚕、地龙疏通肺络，使患儿外感得解，内络得通，肺气得敛，诸症消除。
4 结语
　　　小儿肺系疾病离不开小儿肺的生理特点，其发病需关注气、痰、热等因素，辨识患儿病情阶段，准确辨证，予以精准治疗，以获佳效。
参考文献：
[1]李玉霞,史正刚.张士卿治疗小儿肺系疾病常用对药经验[J].中国中医药信息杂志,2020,27(11):122-124.
[2]张也,郭亚雄,马艳芳,等.小儿寒证思维在肺系疾病的应用[J].环球中医药,2020,13(6):1095-1097.