朱平平 沈月琴*
（南京中医药大学附属苏州市中医医院；江苏苏州215008）
【摘要】探讨1例车祸致多处骨折伴脊髓损伤患者的压力性损伤的护理，通过积极治疗原发病纠正休克、营养支持、有效减压、疼痛管理、动态评估、新型敷料伤口换药等护理措施，并在转院后跟踪处理，经过15天换药，完全愈合。
【关键词】压力性损伤；个案护理；湿性愈合；脊柱损伤
压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤[1]。重症监护患者皮肤问题复杂多变，危害性大，患者常因循环障碍、 姿势固定、应用血管活性药物、大小便失禁、意识不清、皮肤水肿等情况易发生压力性损伤[2]。本文总结对1例不可分期压力性损伤患者进行全面的个体化护理，效果满意。现介绍如下：
1.临床资料
患者闽某，男性，58岁，工人，家庭支持一般。一周前因“车祸致全身多处损伤”外院就诊。于2020.12.17日转院至我院就诊，转入诊断：多发伤。CT示：蛛网膜下腔出血，双侧多发肋骨骨折，液气胸，肺压缩20%；左侧锁骨骨折；肩胛骨粉碎性骨折；右侧胸腔积液；L2椎体压缩性骨折，腰椎多发横突骨折。于2020.12.19日在全麻下行“L1、L2骨折脱位切开复位减压植骨内固定术”。2020.12.25日患者术后第7天患者生命体征平稳，但神志、肌力恢复不佳，建议转院行高压氧治疗。
2.护理
2.1护理评估
2.1.1全身评估
患者神志不清，GCS7分，烦躁，气管插管接呼吸机辅助呼吸，血压80/45mmHg,考虑患者脊髓休克,予多巴胺持续泵入维持血压，血压维持在108-132mmHg/48-76mmhg。患者腹膨隆，于生大黄+玄明粉鼻饲通便，用药后患者腹泻，每日8-10次。全身营养状况欠佳。患者全身散在擦伤，左侧髂后上棘2.5cm*3.5cm不可分期压力性损伤。入科Braden评分：10分，CPOT疼痛评分：2分，Nutric评分：5分，RASS评分：2分，坠床评分：35分，导管评分12分，Pudua评分：5分。入科首次查血：红细胞：3.27*1012/L，血红蛋白：105g/L，白蛋白：25.2g/L。
2.1.1局部评估
患者左侧髂前上棘发现1不可分期压力性损伤，伤口大小：2.5cm*3.5cm；伤口床：75%红色组织，25%黄色组织，少量渗液，无气味；伤口边缘：色素沉着、无浸渍、无卷边；伤口周围皮肤：干燥。
2.2护理问题
（1）皮肤完整性受损：与脊柱损伤致翻身受限有关
（2）疼痛：与全身到多骨折、压力性损伤伤口有关
（3）组织灌注不足：与脊髓损伤致微循环障碍有关
（4）营养低于机体需要量：与疾病消耗、摄入不足有关
（5）潜在伤口感染的可能：与患者粪便污染伤口有关
2.3护理措施及效果评价
2.3.1局部伤口换药
伤口换药详细经过：NS清洗伤口；水凝胶自溶清创+刀片机械清创，去除黄色腐肉；水胶体作为二级敷料覆盖保护创面、便于观察、减少摩擦力[3]。每2小时轴线翻身，局部减压。12.22日伤口黄色腐肉在水凝胶的作用下，逐渐软化，加以刀片机械清创除去腐肉，露出基底，显示压力性损伤分期为3期。在上述换药中，水凝胶用后加以藻酸盐覆盖促进肉芽生长，上皮爬行。12.25日患者术后第7天生命体征平稳，但神志、肌力恢复效果不佳，遂转至外院高压氧治疗。与患者家属及外院沟通后，继续跟踪伤口。12.27日伤口大小缩小0.4cm*0.5cm，伤口床：100%红色组织少量渗液，无气味；伤口边缘：无浸渍、无卷边；伤口周围皮肤：干燥、色素沉着。伤口好转明显。2021.1.2日揭开敷料伤口已完全愈合，换药时长15天。
2.3.2全身护理
2.3.2.1营养支持
营养是影响伤口愈合的风险因素，故及早营养支持可促进伤口愈合[4]。动态关注本患者实验室检查白蛋白、血红蛋白、红细胞等情况，动态了解患者营养状况。给予卡文及复方氨基酸静脉营养。肠道宿便排出，腹膨隆缓解后，术后早期开始肠内营养，予能全力鼻饲流质.并结合丁香散穴位敷贴以疏调肠道气机。患者出院前红细胞3.93*1012/L，血红蛋白118g/L,白蛋白38.1g/L。营养指标基本上升至正常水平。
2.3.2.2改善微循环障碍
微循环对保证组织细胞的正常代谢和功能有重要作用，所以改善微循环、纠正休克、控制血压对患者伤口愈合非常重要。对于此患者做了如下措施：严密监测患者的生命体征，出入量及尿量；配合医疗组尽早手术解决脊髓休克问题，完善术前准备；使用多巴胺期间，微量泵控制注射速度，根据血压情况调节剂量，将血压维持在医嘱目标血压范围内。患者出院前，血压平稳，多巴胺逐渐减量至停用，微循环障碍纠正。
2.3.2.3疼痛管理
遵医嘱使用诺扬、优必妥镇痛、镇静药持续泵入，镇痛、镇静同时关注血压。患者神志不清，使用呼吸机，每班正确进行CPOT疼痛评分，关注有无痛苦面容、人机对抗等情况出现。患者镇静镇痛效果满意。
2.3.2.4预防并发症
压力性损伤病人治疗的最终目的是康复 ， 功能锻炼前移在压力性损伤的整个治疗过程中占有非常重要的地位[5]。针对本案例由于患者神志不清，脊髓损伤不能主动运动，所以给被动运动。予双下肢气压泵治疗，每班给予踝泵运动。
3.讨论
压力性损伤预防大于治疗。对于脊髓损伤患者，在病情允许情况下采取轴线翻身，变换体位[6]。患者的皮肤问题受多种高危因素影响，对压力性损伤护理的各个环节的关键点进行标准化管理，如早期肠内营养支持、改善微循环障碍等能有效改善患者皮肤情况。湿性愈合理念的运用，不仅减少患者传统换药带来的痛苦，且缩短了伤口愈合时间[7]。
参考文献
[1]Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System Revised Pressure Injury Staging System[J]. Journal of wound, ostomy, and continence nursing: official publication of The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society / WOCN, 2016, J WOUnd Ostomy Continence Nurs,2016(43):1~13.
[2]杨婷,蒋琪霞,牛妞,魏敏.足跟部压力性损伤的研究进展[J].《中国护理管理》,2018:1099-1102
[3]李秀华，汪泠，胡爱玲.伤口造口失禁专科护理【M】.北京：人民卫生出版社，2020：122-125
[4]郝莹,张志颖,郭欣颖.压力性损伤老年患者营养筛查及营养干预的研究进展[J].现代临床护理,2019:69-73
[5]姚赤红,陈征奈,苏锦凤,曹少玲,宋晓勤,叶秋平.功能锻炼结合改良的封闭式负压引流Ⅳ期压疮的护理效果[J].《按摩与康复医学》,2011:50-51
[6]钟正仙.体位护理在脊柱损伤患者康复过程中的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019:301-302.
[7]熊新娟,梁洪静,俄立谦.湿性愈合理念在伤口护理中的应用[J].解放军健康,2019(05):14.