尚会强1，2 田 霞1 尹显华1 陈文佳1 白志勋 1*
（1遵义医科大学第二附属医院 血液透析室；2遵义医科大学第一附属医院 血液净化室；贵州遵义563000）
1 病历资料
患者男性，38岁，因“发现肾功能异常1天”于2019年03月04日收入院。患者急诊查肾功能示肌酐水平1706umol/L，故临床予以深静脉置管后进行血液透析治疗。患者既往体健，无心肺系统疾病，凝血功能等血液检查结果无明显异常，征得患方同意并签署知情同意书后，于03月05日14:00分行右侧股静脉置管术。评估患者：意识清楚，全身消瘦，依从性尚可。取平卧位，右下肢外展，常规消毒铺巾，选择右侧腹股沟韧带下方约2cm，股动脉搏动明显处内侧约0.5cm为穿刺点，穿刺点周围皮下及皮内予利多卡因局部浸润麻醉，空心穿刺针负压回抽下进针，见暗红色血液，判断压力确认为股静脉后放置导丝，送入导丝过程顺利，考虑患者消瘦，皮下脂肪少，适当扩皮后，沿导丝放置导管，置入导管过程不顺利，调整方向等后导管仍难以进入，故拔出导丝后压迫约10min后更换穿刺点下方行第二次穿刺。仍以利多卡因局部麻醉，穿刺针负压进针，回抽见暗红色血液，判断确认为股静脉后送入导丝，导丝放置过程顺利，适当扩皮后放置导管，放置导管过程顺利。考虑患者多次穿刺，临时导管予肝素盐水预充，动脉端及静脉端各回抽约3ml血液弃掉。予以无肝素透析2小时，实际超滤约500ml。全过程顺利，下机后予纯肝素封管(6250IU/ml)，于16:53分结束返回病房。20:47分病程记录患者诉右下肢疼痛，发现右下肢巨大血肿，大小约15cm*15cm，急查彩超提示右腹股沟血肿形成，有活动性出血，血红蛋白进行性下降，APTT>120s。考虑巨大血肿形成原因不能明确，且有活动性出血，征得患方同意后急诊行右侧腹股沟血肿清除+股静脉探查修补术。术中见股动脉，大隐静脉完整。深静脉导管于股静脉前壁准确穿入管腔，股静脉导管穿刺口处有活动性血液流出，血凝块约80ml。予以拔除深静脉置管并修补股静脉。术后病情稳定。
2讨论
慢性肾脏病起病隐匿，大部分病人因身体不适首次入院就诊时即已诊断终末期肾病，故绝大多数尿毒症期患者进入透析时未建立动静脉内瘘，或缺少成熟的动静脉内瘘，因而需要行中心静脉置管术（CVC）建立过渡临时透析通路[1]， 且CVC在国内维持性血液透析患者中也占据相当高对使用比例。CVC可选择的中心静脉包括：颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。拥有熟练CVC置管技术的专科医师可以有效的减少操作时间，减轻患者痛苦。有研究认为针对置管过程中的不利因素及并发症，可以通过必要的影像学检查及多学科会诊有助于提高置管成功率，避免并发症[2-3]。皮下血肿是CVC常见并发症之一，可发生于CVC期间或之后。巨大血肿一般是由于穿刺探查血管过程中误伤动脉所致。术中或术后发现血肿，及时、充分地按压，可避免巨大血肿的形成 [4-5]。
该病例操作由高年资肾脏专科医师操作，且穿刺过程中未伤及动脉，术中未发现血肿，整个透析过程顺利，透析返回病房后出现巨大血肿。通过科室根本原因分析 (root cause analysis，RCA ) 分析，进行信息收集、信息整理、原因分析后认为护理及医疗程序并无导致事件发生的主要原因，巨大血肿的形成根本原因应与留置导管封管液所致全身抗凝效应密切相关。
肝素或肝素稀释溶液常作为与血液透析结束后封管的溶液，以保障导管通畅性，延长导管寿命，降低血栓形成风险，但仍有潜在出血风险。目前针对封管液的使用，尚缺乏权威的指南支持。美国肾脏病诊断及治疗学会(ASDIN)推荐“对于带涤纶套导管，1000IU/ml肝素或4%枸橼酸钠是比较合适的选择”，欧洲最佳实践指南(ERBP)则认为“由于存在封管液溢出的潜在风险，4%枸橼酸钠似乎能够达到最佳的利/弊比率”。尽管在2014年指南中提出建议予10mg/ml肝素封管，而其中也提到建议“活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4%~46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管”[6]，但并未指出高浓度枸橼酸封管可能带来的心血管事件风险[7]。因此，国内各透析中心针对肝素封管液使用浓度的观点并不一致，封管液种类及浓度选择仍多凭借各中心既往临床经验使用。
在上述病例发生后查阅相关文献，发现早有研究者关注封管液改变机体抗凝状态的现象，并通过不同的研究方法进行了验证。研究者发现给予5000U/ml肝素封管后监测显示APTT比值可持续大于3.75至封管后2小时左右[8]。采用1000IU/ml肝素封管10min后APTT延长22.2%，与之相比，5000U/ml肝素封管10min后APTT平均延长373.7%，二者比较有显著差异[9]。因此进入血液循环的封管液将影响患者全身的凝血状态，5000IU/ml肝素封管将带来更高的出血风险[10]。亦有荟萃分析指出，1000IU/ml肝素封管在导管功能使用、血栓形成风险及寿命上与5000IU/ml肝素封管无明显差别[9,11-13]。
那么封管液漏出的“多与少”，“快与慢”也是研究者所关心的问题。Ivica Markota[14]等人报道了唯一的CVC封管液体内试验结果，他们采用5000IU/ml浓度肝素封管为前提条件，发现10min后封管液漏出率约12%～31.3%，48h晚期的漏出率约24.6%～41.9%。此外，针对中心静脉导管封管液漏出率的多个体外试验中，均提示封管液存在早期的快速漏出以及后期持续性漏出的过程[15-18]。早期漏出率可达15%～30%，60min漏出率甚至可高达80%，具体漏出率数值因实验封管液的选择、注入速度及导管侧孔位置不同也有差异。吝泽华等[19]采用标称容量的2775mmol/L(50%)的葡萄糖溶液，多次重复测量不同时间节点浓度，研究了封管后1 min到96 h的封管液的渗漏情况。尽管考虑到葡萄糖与肝素存在成分不同，且体外试验条件无法完全模拟人体复杂环境等局限性，但该试验首次把研究时间延长到96h，更适合于我国血液透析患者的实际情况。实验结果表明封管液存在非线性增长趋势的漏出，1min渗漏率即可达到(39.0± 5.4 )%，30 min达到(46.1±6 .8 )%，6h达到(56.6±8.3 )%，之后液体缓慢流出，24 h达到(65.1±6.3)%，48h达到(70.1±4.9)%，96h达(78.9±5.4)%。本案例所使用的导管动脉端与静脉端管腔体积之和为2.1ml。排除明显出血风险后，常规使用纯肝素封管，即封管液肝素浓度为6750 IU/ml，根据上述研究数据计算，封管30min后约3112 IU肝素进入循环，晚期将有更多的肝素进入人体导致凝血功能APTT的延长，从而发生更高的出血风险。
综上所述，封管液浓度的个体化选择常被临床经验使用所忽略，在鉴别诊断患者透析结束后短时间内发生出血的原因时，肝素封管液是一个重要的鉴别诊断点。因此，肾科医师根据患者的自身凝血功能等个体差异选择最佳浓度的肝素封管，既保障导管功能通畅，同时又不增加机体出血风险，才能更好地保证患者治疗的有效性及安全性。
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