许剑中 石磊通讯作者
（无锡市第二人民医院；江苏无锡214000）
【摘要】目的：分析医院医保管理工作特点，评价PDCA循环管理价值。方法：选择2020年1-6月实施常规管理期间的200例医保患者作为对照组，选择2020年7-12月PDCA循环管理期间的200例医保患者作为观察组，比较2组医保患者的满意率、身份确认率、知情告知签字率以及职工医保、居民医保的平均住院费用。结果：组间管理指标占比率比较，观察组医保患者的满意率99.00％、身份确认率100.00％、知情告知签字率99.00％均明显高于对照组，P<0.05；组间职工医保、居民医保的平均住院费用比较，观察组对应费用均明显少于对照组，P<0.05。结论：PDCA循环管理的实施助于医院医保管理工作的开展，提高了工作效率。
【关键词】：PDCA循环管理；医院医保管理工作；工作效率；住院费用
近年来，全国各地均普及实施了基本医疗保险制度，基于医保的普及，对医保管理工作提出了更高的要求。随着医院医保管理工作的开展，发现加强管理，助于提高医保患者医疗服务质量、控制医疗费用[1]。其中，PDCA循环管理模式是主要管理手段，在强化医院内部管理、解决医保常见问题方面取得了明显的效果。基于此，本文就PDCA循环在医院医保管理中的具体价值进行对比研究。
1 资料与方法
1.1基线资料
研究对象均为2020年期间的住院治疗患者，于实施常规管理、PDCA循环管理的2个时间段各选取200例住院患者，即2020年1-6月的对照组、2020年7-12月的观察组。对照组中，男性115例、女性85例；患者年龄最小18岁、最大75岁，平均（40.50±11.50）岁；职工医保125例，居民医保75例。观察组中，男性120例、女性80例；患者年龄最小20岁、最大78岁，平均（42.20±12.20）岁；职工医保130例，居民医保70例。2组研究对象基线资料接近，P>0.05。
1.2方法
对照组：采取医院医保常规管理模式。
观察组：采取医院医保PDCA循环管理模式。（1）计划阶段(Plan)。结合医院医保既往工作经验，分析管理工作不足、现状、积压问题、管理目标，在此基础上制定管理计划，以实现预期管理目标。（2）执行阶段(Do)。以开展医保政策讲座、电子屏以及宣传栏、微信群等形式普及医保相关知识，医保管理科联合药剂科等进行病历动态监控、出院病历审核，了解医生对医保患者的具体诊疗情况，及时干预不规范诊疗、收费行为，筛查使用频率过高药品、器械，对发现的问题进行整改，对持续增长药品、耗材合理约束。另外，医保管理科增加随机检查频次，了解医保患者身份确认以及知情告知等情况。（3）检查阶段(Check)。对医院医保出院病案稽核反馈结果进行分析，评价指标包括患者满意度、身份确认率、知情告知签字率、住院费用等，了解岗位预期目标的达成率，及时、有效纠正医保管理中存在的问题。（4）处理阶段(Adjust)。医保不合理金额由责任医生承担，屡次不合理诊疗行为者诫勉谈话，屡教不改者取消收治医保患者资格。医保管理科每个月、每季度召开责任人会议，分析医院医保监控情况、原因，制定医保管理完善措施，用于下一个循环管理中。
1.3观察指标
统计医院医保不同管理形式后医保患者的满意率、身份确认率、知情告知签字率以及职工医保、居民医保住院费用情况。
1.4数据统计学分析
基于SPSS21.0统计学软件建立数据分析模型，对医院医保患者的研究数据进行统计处理。计数型指标患者满意率、身份确认率等占比率以例（n）、率（%）表示与（X2）检验，计量型指标患者人均住院费用以均数（Mean Value）±标准差（Standard Deviation）（±s）表示与（t）检验。相同观察指标接近即P>0.05，观察指标差异显著即P<0.05。
2 结果
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2.1医保管理效率比较
观察组、对照组医院医保患者经不同管理方法后的满意率、身份确认率、知情告知签字率情况见表1。经统计学计算，观察组指标占比率均明显高于对照组，P<0.05具有统计学意义。
2.2费用情况比较
观察组：居民医保患者人均每次住院费用为（6730.50±200.50）元，职工医保患者人均每次住院费用为（4350.50±150.50）元。
对照组；居民医保患者人均每次住院费用为（7550.50±250.50）元，职工医保患者人均每次住院费用为（6500.50±260.50）元。
经统计学计算，t=36.1422、150.4234，P均<0.05。
3 讨论
当前，随着医保制度改革的深入、新政策的不断出台，医院医保管理工作也发生很多问题。如何有效开展医保患者的诊疗费用，提高医疗服务质量直接关系医院工作的保障、医保工作的效率、参保患者的信任感与配合度[2]。医院医疗保险管理方面的问题主要涉及到2个方面，即制度问题的客观原因、人为所致的主观原因。基于人的问题对医保费用等方面的影响，对医院医务人员的工作态度、专业能力提出了更高的要求[3]。PDCA循环是工作循环过程，可以在发现管理过程问题的基础上分析、探讨，寻找问题解决办法、完善管理制度。医院医保管理中实施PDCA管理，提高了工作人员的医保政策知晓率、执行率，从而更好的为患者进行服务，合理降低治疗成本，减轻患者的经济压力[4]。相关研究指出，医院医保管理中严格落实PDCA循环管理效果显著，可以成功提升医院医保管理工作质量[5]。
本文结果与刘蓉研究接近，观察组患者职工与居民医保每次住院费用(6 749±30.8、4 419±21.9)元均明显低于对照组，管理总满意度90.0%、报销比例明显高于对照组。组间观察指标比较，P＜0.05具有统计学意义[6]。
综上所述，医院医保管理中进行PDCA循环管理,明显降低了患者的住院费用，提高了患者满意度,满足参保患者的需求，降低了患者的经济负担，提升了医保管理工作质量。
参考文献：
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