莫华 宋雪梅
（广西灵山县人民医院；广西灵山535400）
摘要 目的 通过对某三级综合医院终末病案进行质量监控，统计分析缺陷原因并提出解决方案。方法 选取2019年4月~9月出院病案中住院天数≥5天的19331份终末病案进行质量监控，按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）及《终末病历质量评分标准》进行评分，对检查结果进行统计分析。结果 检查的19331份出院病案中，单项否决病案901份，单项否决率4.67%，缺陷病案4609份，缺陷率23.8%，手术科室病案缺陷率整体高于非手术科室。结论 完善信息管理系统，提高医师法律意识和责任意识，加强全院病历书写培训，落实科室及院内质控管理，是切实提高病案质量的关键。
关键词 终末病案；质量缺陷；统计分析
病案是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗与护理等医疗活动的原始记录。病案质量作为医疗质量的重要组成部分，是医疗、临床教学、科研的参考数据；也是评价医院医疗质量、管理水平、学术水平，处理医疗纠纷、医疗保险、伤残和司法鉴定等的重要依据[1]。为做好病案质量控制，保证病历书写及时准确和规范，提高病案质量，现将我院2019年4月~9月病案质控结果进行汇总分析，以便发现病案质量存在的问题，查找问题产生的原因和提出相关对策，为不断提高病案质量提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源 选取2019年4月~9月出院病案中住院天数≥5天的终末病案进行质量监控，共19331份。
1.2 方法 病案科质控医师每月对已归档病案进行检查，按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）及《终末病历质量评分标准》进行质控。重点质控以下内容：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、围手术期记录、出院记录、医患沟通记录、知情同意书签署情况及其他项目（包括会诊、辅助检查、医嘱、病案完整性等）内容，将病案中常见问题及各项缺陷进行归纳整理并进行统计分析。评价办法：首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病案；存在三项单项否决所列决陷或缺入院记录者，为丙级病案；存在单项否决所列缺陷的病案不再进行病案质量评分。对每一项书写项目的扣分采取累加评分办法，最高不超过本书写项目的标准分值，总分为 100分，根据所得分数划分病案等级：甲级病案≥90分，乙级病案75~89.9分，丙级病案<75分。
1.3 统计学处理 利用 Excel 对终末病案中单项否决病案数、缺陷病案数科室分布，单否率、缺陷率科室分布以及单项否决项目、缺陷项目进行归纳整理和统计分析，均采用构成比(%)呈现。
2.结果
2.1 单项否决和缺陷病案科室分布 抽查的19331份出院病案中，单项否决病案901份，单项否决率4.67%，排在前5位的除了重症医学科外均为手术科室，从高到低分别是：创伤骨科（7.79%）、胃肠外科（7.62%）、重症医学科（7.31%）、肝胆外科（7.05%）、脊柱骨病科（6.97%）。缺陷病案4609份，缺陷率23.8%，排在前5位分别是：产科（60.1%)、创伤骨科（44.7%）、耳鼻咽喉颌面外科（44.5%）、眼科（42.6%）、胃肠外科（41.7%）。见表1。
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2.2 单项否决项目情况 单项否决病例中，特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料、假体或特殊检查、治疗同意书）无患者 /家属及医师签字项目排在第一，占单项否决病案数的22.76%，另外排在前4位分别是：首页血型填写错误（5.77%），缺出院记录（5.11%），手术记录未在术后24小时内完成（5%），入院记录未在24小时内完成（4.77%），见表2。
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2.3 缺陷项目及构成比 质控的19331份病案中，缺陷4609份，缺陷率23.8%。缺陷项目中缺陷比例由高到低分别是：病案首页质量（33.2%），入院记录（17.7%），日常病记录（8.5%），其他项目（8.4%），上级医师查房记录（7.5%），围手术期记录（6.7%），知情同意书（6.44%），出院记录（6.0%），首次病程记录（5.6%），见表3。
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3.讨论
3.1缺陷原因分析
3.1.1法律意识淡漠 大部分临床医师对病案的法律作用认识不足，责任心不够，缺乏自我保护意识；部分医师重业务和医疗技术，大部分时间用来进行临床诊疗操作，忽略了病案书写质量的重要性[2]。对病历书写的及时性、完整性、规范性及签署的知情同意书等不够重视，导致病历缺失或书写缺陷情况十分严重。表2显示单项否决中排在首位的特殊检查、治疗同意书项占22.76%，缺出院记录和手术记录项分别占5.11%和4.55%，排在第三位和第八位。
3.1.2 病案系统功能不够完善 缺陷项目中首页缺陷率最高，占缺陷率33.2%，主要是由于信息系统不够健全，患者基本信息、住院过程信息、手术操作信息等信息平台未能整合，导致病案信息数据不能自动提取；必填项目系统未能及时提醒，导致缺项漏项过多。
3.1.3 岗前培训不到位 近几年，由于新入职的年轻医师较多，在他们进入临床工作前，院级职能部门对医师未进行系统培训或培训不到位，造成部分医师对《病历书写基本规范》和《住院病案首页数据填写质量规范》内容不熟悉，如填写手术操作时，并不把技术难度最大、消耗资源最多、与主要诊断相符的手术方式作为主要手术，而是按手术操作的时间顺序来填写。
3.1.4 科室质控不严格 临床科室科主任、主治以上医师和护士长作为一级质量监控成员，本应对病历环节质量和准备归档的终末病案认真审阅和修改，但他们的工作仅仅流于形式，仅限于病程、住院病案首页等的签名，特别是科主任对科室病案质控工作缺乏有效地监管和落实，导致病历内涵质量和首页质量较低，甚至出现缺手术记录、出院记录、死亡病历讨论、整页病历记录等等造成单项否决病案现象。这些都是严重影响终末病案质量的因素。
3.2 提高病案质量的对策
3.2.1 强化法律意识培训 临床医师在进入科室前，院级职能科室应进行《病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》和《医疗安全核心制度》等法律法规的学习和考核才能上岗。使他们明确自身职责，认识到病历书写在医疗质量管理及医疗纠纷中的重要性，强化医疗质量安全意识和法律意识[3]。
3.2.2 完善信息系统功能 通过将入院登记系统、医师工作站、护士工作站、影像系统、检验系统、手术麻醉系统等系统数据资源整合，建立院内数据共享平台，实现首页相应数据自动提取，减轻临床医师填写首页的工作量和减少手工输入的错误率。同时，运用信息技术对病案首页数据管理进行逻辑性校验，能保障住院病案首页关键数据的一致性[4]。增加病历书写质量监控系统，由系统自动检测是否缺项漏项，提示并督促医师及时完成，均能有效提高病案书写质量[5]。
3.2.3 加强业务培训 提高病案质量需要从源头抓起，提高医务人员的业务素质是保证病历质量的第一步[6]。在住院医师规范化培训过程中加强“三基”能力训练以及病历书写训练，特别是加强手术科室医师的培训，质控中发现手术科室单项否决率和缺陷率均高于非手术科室，虽然手术科室工作强度大、节奏快，医师大部份时间都用于临床诊疗操作，但手术科室是风险性较高的科室，医患矛盾更易发生，因此应加强对手术科室医师病历书写问题，有效地进行针对性病案专项培训，不断提高其病案书写质量和工作效率。
3.2.4 落实科室及院内质控管理 病案质量的把控关键在科室，加大科室对环节质量的自查力度，认真落实三级医师责任制，上级医师查阅病历发现问题时，及时指导下级医师修改，有效地从源头抓好病案质量，科主任是科室病案质控的第一责任人，科主任的重视程度将直接影响病案质量和医疗质量，起到把关、实施监督和表率作用[7]。病案室质控医师每月负责对出院病案进行质控，并将质控结果反馈给科主任及每位医师，使科主任了解每位医师病历书写的缺陷情况，并要求科室有针对性培训整改，最大限度降低缺陷病历归档；同时质控医师对每份缺陷病案信息登记、整理、分析、讲评通报，并上报绩效办，将质控结果与科室绩效挂钩，以增强临床医师病历书写的责任心，确保病案质量不断提高。总之，只有通过医院各个管理部门和科室之间相互协调，齐抓共管，才能有效地降低病案缺陷，提高病案质量和医疗质量。
参考文献
[1] 曹丽娟，65556份终未病历缺陷分析与应对措施[J].中国病案,2019，20(11):5-9.
[2] 杨伟东，高春兴.6000份终未病案质量监控[J].中国病案,2015，16(9)：17-19.
[3] 李凌，唐瑶，邓杰芳，等.某院终未病案质量现状分析[J].中国病案，2019，20(4)：16-19.
[4] 许晓辉,李瑾,王菁.借助信息技术“事中管理”病案首页关键点数据[J].智库时代,2019(1):166.
[5] 陈绮钿，刘琛玺，李富强，等.病历质控系统在电子病历中的应用[J].中国数字医学，2016，11(6)：108-109.
[6] 孙丽，陈丽娟，吴进娟，等.全面质量监控对终末病历质量的影响分析[J].中国病案，2015，16(3)：8-10.
[7] 王莹,刘克新.环节中的病案质量监控与干预[J].中国病案,2015,16(4):21-23.